<<
>>

Правила и программы ДМС

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС

Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:

• определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

• порядок заключения и ведения страхового договора;

• условия выплаты страхового возмещения;

• перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.
Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

• твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

• перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

• перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

1) затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного

характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

2) затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

3) затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия.

Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

• заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

• заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного:

• лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

• заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;

- заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

Программы ДМС

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

• лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;

• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

• шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;

• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

• период страхования.

Оплата но тарифам социального обеспечения означает оплату медицинских услуг по ценам, используемым при расчетах в ОМС или при бюджетном финансировании.

<< | >>
Источник: Т.А. Федоровa. Страхование. 2004

Еще по теме Правила и программы ДМС:

  1. Назначение и вицы ДМС. Цели и задачи ДМС
  2. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования. Особенности ДМС
  3. Порядок заключения и ведения договора ДМС Подготовка и заключение договора
  4. Программа страхования
  5. Правила страхования
  6. Правила обязательного медицинского страхования
  7. Правила до 1931 г.
  8. Определение бюджетных программ и их администраторов
  9. Правила добросовестной торговли
  10. Безжалостные правила простейшей арифметики
  11. Государственные программы или «Панамы»?
  12. Другие разделы правила 1938 г.