<<
>>

Правила обязательного медицинского страхования

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъ-екте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС.
Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.
Как уже отмечалось, все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга-низации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель — страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская ор:анизация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.
В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.
Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.
Конкретные условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами исполнительной' власти каждого субъекта РФ. Так, порядок заключения договоров ОМС неработающего населения полностью находится в ведении органов власти. В Санкт-Петербурге губернатор определяет уполномоченные органы, которые вправе от имени исполнительной власти заключать договоры ОМС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. Такими уполномоченными органами стали территориальные управления административных районов города. Выбор страховой медицинской организации должен осуществляться на конкурсной основе ежегодно. Конкурс является открытым, а его организатором выступают территориальные управления. Кроме соответствия законодательным требованиям выбираемые СМО должны иметь опыт работы в Санкт-Петербурге не менее года и контингент застрахованных не менее 10 тыс. чел.
Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение
обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы.
При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования.
Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация несет ответственность по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам:
• всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финан-сирования;
• средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов;
• средствами финансовых санкций, применяемых к фонду, стра-хователям и медицинским учреждениям при нарушении условий за-ключенных с ними договоров в системе ОМС.
При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. Субвенции имеют разовый и целевой характер и могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондом дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.
При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступающих на финансирование ОМС, фонд взыскивает с нее штрафы и применяет иные санкции, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве, например приостанавливает финансирование СМО, ходатайствует о приостановлении действия лицензии данной страховой 12медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.
Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой ме-дицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС предусмотрена уплата штрафа за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки.
В Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе отказать медицинскому учреждению в оплате выставленных счетов, если они оформлены с нарушением установленных требований, а также в случаях нарушений условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам. Оценка качества предоставляемой медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией и фиксируется в соответствующем акте, подписываемом представителями СМО и ЛПУ. Кроме того, по действующему законодательству страховые медицинские организации имеют право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховой полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицин
скую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываются незамедлительно. В случае необходимости плановой, медицинской помощи предполагается наличие очередности.
Работающие граждане получают страховые полисы по месту ра-боты. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю (страхователю), который передает его в страховую медицинскую ор-ганизацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.
Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.
Гражданин имеет право на выбор страховой медицинской орга-низации. Для этого он письменно заявляет страхователю, уплачива-ющему за него взносы на ОМС, о своем выборе. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу такого гражданина с выбранной страховой медицинской организацией.
В целях получения первичной медицинской помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющихрегистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений, предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помошь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.
Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:
• перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;
• правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;
• льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий насе-ления;
• перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.
В случае непредоставления помощи или несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоста-вить.
Кажущиеся ясными и прозрачными в законодательных и нор-мативных документах правила организации и осуществления ОМС в реальной практике сплошь и рядом не выполняются или нарушаются. Эти нарушения связаны, главным образом, с занижением объемов территориальных программ ОМС и изначальной недостаточностью средств страховых взносов и бюджетных ассигнований на покрытие всех декларируемых государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Кроме того, реализация прав граждан по ОМС зависит от того, какие организационные меры приняты для конкретного воплощения законодательных норм и положений. Поскольку население всегда является неравноправным партнером в отношениях с органами власти и учреждениями здравоохранения, то его права должны быть не просто заявлены, но и обеспечены эффективными способами их реализации.
<< | >>
Источник: Т.А. Федоровa. Страхование. 2004

Еще по теме Правила обязательного медицинского страхования:

  1. Обязательное медицинское страхование
  2. Изъяны систем обязательного медицинского и социального страхования. Изъяны системы обязательного медицинского страхования
  3. Обязательное медицинское страхование
  4. Фонд обязательного медицинского страхования
  5. Фонд обязательного медицинского страхования
  6. Обязательное медицинское страхование за рубежом
  7. Фонд обязательного медицинского страхования РФ
  8. Направления реформирования систем обязательного медицинского и социального страхования
  9. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования РФ
  10. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 9-ФЗ О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государ-ственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1998 год