<<
>>

Добровольное медицинское страхование

Большое развитие в нашей стране получает добровольное меди-цинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.
В со-ответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо-собностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, предста-вляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного меди-цинского освидетельствования.

На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологи-ческих, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застра-хованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмо-тренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

• предприятий и организаций;

• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицинского страхо-вания с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключа-ются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.

Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

а) остром заболевании;

б) обострении хронического заболевания;

в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застра-хованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

а) получением травматического повреждения в состоянии алко-гольного, наркотического или токсического опьянения;

б) получением травматического повреждения или иного рас-стройства здоровья, наступившего в результате совершения застра-хованным умышленного преступления, находящегося в прямой при-чинной связи со страховым случаем;

в) покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение за-страхованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в меди-цинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключаю — щие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств.

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях.

1. На условиях полной страховой ответственности. В данном слу-чае страховщик гарантирует застрахованному предоставление меди-цинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора.

2. На условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении. При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

3. На условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении. На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (пред-приятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание ме-дицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год.

Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; пред-полагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обес-печения (программа медицинского страхования). Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно пре-кратить действие договора страхования, письменно уведомив стра-хователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов (ст. 23 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Когда страхователем выступает юридическое лицо — предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть при-ложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Если до-говор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

При заключении договора страхования с юридическим лицом в страховом полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя; условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учре-ждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахован-ным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка — документ, удостоверяющий право застрахо-ванного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответ-ственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает:

• выбор пациентом лечащих специалистов и учреждений;

• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстанови-тельных и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием ме-тодов нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (про-тезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности, бе-ременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении от-дельных больничных палат или отдельного приема врачей в поликли-нике для тех больных, которые застрахованы по договорам медицин-ского страхования. Условия лечения для таких больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоста-вления медицинских услуг в соответствии с условиями договора стра-хования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, непол-ного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение срока действия договора страхования мо-жет расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по до-говору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос.

Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по ме-дицинскому страхованию могут производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный те-ряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

1) истечения срока действия договора страхования;

2) смерти застрахованного;

3) по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса;

4) по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;

5) принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

6) по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письмен-но не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

7) ликвидации страховщика в порядке, установленном действую — щим законодательством;

8) ликвидации страхователя — юридического лица, если застра-хованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхо-вания, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застра-хованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

<< | >>
Источник: Шахов В.В., Ахвледиани Ю.Т.. Страхование. 2011

Еще по теме Добровольное медицинское страхование:

  1. Добровольное медицинское страхование
  2. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования. Особенности ДМС
  3. Альтернативные формы организации добровольного медико-социального страхования. Проблемы определения гарантий в системе добровольного медикосоциального страхования
  4. Добровольное страхование
  5. Обязательное и добровольное страхование
  6. Обязательное и добровольное страхование
  7. Понятие договора добровольного страхования
  8. Добровольное страхование имущества граждан
  9. Добровольное страхование от несчастных случаев
  10. Общие положения добровольного страхования от несчастных случаев
  11. Медицинское страхование
  12. Сущность и организация финансирования медицинского страхования
  13. ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙ-СКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬ-НОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ от 24 октября 1996 г. № 363 / 77 О совершенствовании контроля качества медицинской по-мощи населению Российской Федерации
  14. Обязательное медицинское страхование