<<
>>

Школы терапии

Двадцать лет назад в психотерапии был совершен знаменательный шаг, который существенно изменил общую ее картину, сложившуюся к тому времени: семья как целостность стала для терапевтов предметом непосредственного наблюдения и изучения.

За минувшие годы выкристаллизовались те измерения семейной терапии, которые и сегодня используются в разных ее школах. Еще недавно противоречия между семейными терапевтами ощущались не так резко, как, скажем, между семейной ориентацией и индивидуальной. Ныне «индивидуальную» терапию можно рассматривать как такой способ вмешательства в семью, при котором терапевт работает с одним из ее членов, оставляя без внимания остальных. Кроме того, стало очевидно, что терапия достигает больших результатов, если клиент остается в естественных для него условиях жизни, и, напротив, многое теряет, когда человек «изымается» из привычной среды и рассматривается в изоляции от тех близких ему людей, рядом с которыми протекает его повседневная жизнь. Таковы те предпосылки, которые привели к нововведениям в терапии, востребовав новое объяснение психологических проблем.

Можно утверждать, что сегодня терапевты пришли к относительному согласию, наблюдая подлинную для терапии проблему не столько в самом человеке, сколько в социальной ситуации человека. Что же касается подходов к данной проблеме, то здесь царит в полном смысле слова разнобой. Некоторые терапевты, чьи профессиональные интересы связаны с семьей, по-прежнему придерживаются традиционной медицинской модели, ориентированной на работу с пациентом-индивидом, в то время как другие решительно отвергают подобную форму терапии. Одни используют подход, основанный на теории научения, другие и слышать о нем не желают. Многие семейные терапевты используют интерпретацию, тогда как другие отдают предпочтение директивным предписаниям, исключающим всякое обсуждение.

Можно привести такой пример. Мужчина средних лет обратился к терапевту с жалобой на депрессию и овладевшее им чувство апатии. Бухгалтер по профессии, он утратил к работе всякий интерес и в течение последних пяти лет даже не платил налоги. В то же время состояние дел продолжает беспокоить его. Ему хотелось бы довести до конца все, что он забросил на полпути, но депрессия не позволяет сделать и шага. Терапевты разных школ скорее всего разошлись бы в понимании проблемы и в стратегии предлагаемых терапевтических решений. Одни наверняка подчеркнули бы наличие у данного пациента органических нарушений или эндогенной депрессии, которая основана на детских переживаниях, связанных со значимыми фигурами прошлого: именно поэтому он не в состоянии предстать перед финансовым управлением, невзирая на страшное давление, оказываемое на него коллегами и клиентами. Другие стали бы утверждать: всему причиной — отношения с женой или какими-либо иными ближайшими родственниками, требующими от нашего пациента только одного — социальных достижений и удачливости в работе. Столь контрастирующие точки зрения отражают различия во взглядах на то, что же может рассматриваться в качестве проблемы в терапии — личность или ситуация?

Ниже приводятся те измерения, которыми определяются расхождения между терапевтами, а также основанные на этих расхождениях подходы к семейной терапии. Данные измерения затрагивают не столько природу проблем, сколько аспекты терапии, имеющие отношение к теории изменения.

Прошлое в противовес настоящему. Это одно из главных измерений, вызывающее наибольшие разногласия в цехе семейной терапии. Оно касается выбора: где должен ставиться акцент — на прошлом или настоящем клиента. В психодинамической теории, например, уже состоялся переход от традиционной идеи, усматривающей основу симптома в специфической травме, пережитой пациентом в его прошлом, к более сложной теории, включающей в себя категорию внутренних объектов, а также процессы проекции и интроекции. Терапевты, представляющие поведенческую школу, также пережили подобную трансформацию.

Вместо того, чтобы видеть причину актуальной поведенческой проблемы в специфическом травматическом событии, они стали склоняться к мнению, что подкрепление в настоящем — важнейший фактор, обеспечивающий континуальность проблемного поведения. Если согласиться с мыслью, что именно текущая ситуация является причиной проблемы, то необходимость в анализе травм прошлого, как релевантной терапии объяснительной схеме, пропадает. Крайняя позиция в сфере данного измерения: только настоящее обусловливает проблему; прошлое не играет существенной роли и может быть оставлено вне рассмотрения.

Интерпретация в противовес действию. Что бы ни служило причиной проблемы, перед психотерапевтом всегда стоит вопрос: что он с ней должен делать. Терапевты, усматривающие причинную связь проблемы с прошлым, связывают эффект изменения с изучением и интерпретацией прошлого. Под этим углом зрения, если человек, воскрешая в памяти свои давние отношения с отцом, придет с помощью терапевта к их более глубокому пониманию, он совершенно по-другому будет вести себя и со своим работодателем. Те же, кто видит причину проблемы в настоящем, считая вместе с тем самопознание решающим фактором изменения, скорее всего постараются растолковать человеку, как он в действительности себя ведет. Возможно, они раскроют клиенту глаза на то, что он провоцирует своего нанимателя, тем самым порождая трудности и конфликты в их взаимоотношениях. Но есть среди терапевтов и такие, кто, также находя корень проблемы в настоящем, с достаточным скепсисом относятся к вере в преобразующую силу понимания и поэтому исключают интерпретацию из арсенала своих технических средств. Так, экспериентальные терапевты в аналогичной ситуации постараются создать для человека новый опыт в форме проигрывания и в дальнейшем обсудят в группе, как следует держаться с работодателем. Более директивные терапевты, к числу которых можно отнести представителей поведенческой, а также стратегической семейной школ, предложат способы, которые человек должен использовать в отношениях с реальным, а не симулированным, или воображаемым, работодателем.

Экспериентальные терапевты, как правило, обеспечивают новый опыт в рамках семейного интервью, тогда как директивные склонны требовать новых форм поведения за рамками интервью, в реальной жизни человека.

Рост в противовес решению проблемы. Существенно разделяет терапевтов и представление о целях терапии. Кое-кто убежден, что терапия должна решать проблему, предлагаемую клиентом, и если данная проблема в конечном итоге так и остается неразрешенной, работу терапевта нельзя считать результативной, даже если она привела к каким-либо иным изменениям. Другие, хотя им, конечно, тоже приятно, если представленная проблема приходит к благополучному разрешению, все же не считают это своей основной целью, связывая последнюю главным образом с ростом и развитием личности. Семейные терапевты также не едины в этом отношении: одни из них фокусируются на существующей у клиентов проблеме, другие — на представлениях о внутреннем росте человека и развитии семьи как целостности. Терапевты, придерживающиеся психодинамического и экспериентального направлений, склонны подчеркивать значение развития и роста, в то время как поведенческие терапевты — представленную проблему.

Метод в противовес специфическому подходу к каждой отдельной проблеме. Когда терапевты консолидируются в некую школу, подобный шаг, как правило, сопровождается тенденцией создавать особый метод работы. Это означает, что в каждом случае, независимо от специфики проблемы, используется один и тот же стандартный ряд процедур и соответствующих техник. Так, терапевты психодинамического направления всегда прибегают к интерпретации, а экспериентального — к специфическим упражнениям, рассчитанным на индивида или группу. Другие терапевты избегают стандартных методов, придумывая особого рода задания или процедуры для каждого человека и каждой новой проблемы. Они исходят из убеждения, что даже одинаковая, на первый взгляд, ситуация в жизни разных людей не может быть совершенно идентичной и что люди не поддаются классификации на типы, к каждому из которых может быть применена специфическая техника.

Например, если подросток ворует, терапевт, ориентированный методически, прибегнет к своему традиционному «методу». Он всегда может обсудить проблему с подростком индивидуально, наблюдать его в группе или встречаться с ним в кругу его семьи. Терапевт, ориентированный на решение проблемы, в аналогичном случае будет встречаться с подростком и всей его семьей, с его братьями-сестрами или с ним лично, а то и нагрянет в школу, где тот учится. Терапевты, методически ориентированные, как правило, продолжают применять свой неизменный метод даже тогда, когда он явно не срабатывает, в отличие от проблемно-ориентированных, без сожаления меняющих способы действий, если те не приводят к успеху. Иначе говоря, методически ориентированный терапевт будет, например, продолжать интерпретировать или интервьюировать только подростка и его родителей, даже если на это у него уйдет не один месяц безуспешной работы. Проблемно-ориентированный терапевт в случае неуспеха отойдет от интерпретаций и постарается тщательно продумать, например, поведенческую схему позитивного подкрепления. Он не станет продолжать встречи с нуклеарной семьей, если обнаружится их бесполезность, а предпочтет разговор с подростком с глазу на глаз или сессию с расширенной семьей.

Единица из одного, двух, трех и более людей. Если говорить об измерении, которое более всего определяет особенности индивидуального терапевта и его отличие от семейного, это, конечно, понятие единицы как носителя проблемы: является ли единицей один человек, двое или даже трое, а, возможно, и более? По определению, в психодинамической терапии в качестве единицы выступает только один человек, ввиду направленности на работу с индивидуальной психикой. В данном случае терапевт центрируется на чувствах, мыслях, особенностях восприятия и поведения этого человека. Став семейным терапевтом и не изменив своей приверженности к фокусу на отдельном пациенте, такого рода специалист склонен акцентировать чувства каждого члена семьи, которые те испытывают по отношению друг к другу, или представления каждого о том, как он уживается с остальными.

В тех случаях, когда в качестве единицы начинают выступать двое или более, акцент смещается на существующие между ними отношения. Даже психиатрическая проблема постигается на языке неявного соглашения, существующего по крайней мере между двумя людьми. Например, если некто страдает депрессией и не в состоянии трудиться, то терапевт, который за единицу принимает индивида, будет стараться понять этого человека и помочь ему в терминах его чувств, восприятия и поведения. Терапевт, который в качестве единицы мыслит двух людей, станет исходить из гипотезы, что неспособность мужа к работе каким-то образом связана с женой. Для него единицей является супружеская пара — муж и жена — поскольку проблема, по его мнению, составляет часть супружеской ситуации.

Некоторые терапевты мыслят единицами, включающими трех и даже более человек. В подобных случаях можно думать о наличии коалиций или хотя бы коалиции, а также о присущей ей внутренней иерархической структуре. Например, мужчина, охваченный депрессией и неспособный продолжать работать, гипотетически мыслится как состоящий в коалиции с матерью против собственной жены.

Решающее значение принадлежит здесь не тому, сколько человек реально вовлечено в проблему или в каком количестве они представлены в интервью. Важно, как и в какой совокупности они соединяются в представлении терапевта о проблеме. Семья, включающая восемь домочадцев, мыслится как конгломерат из восьми индивидов, как четыре диады или как ряд «треугольников».

Равенство в противовес иерархии. В тех случаях, когда центром внимания становятся индивид и группа не связанных между собой людей, все участники рассматриваются как обладатели равного статуса. Когда же мы имеем дело с семьей или с какой-либо другой естественной группой, неизбежно напрашивается вывод об иерархии, поскольку ее участники не равны. Их статус различен и изменяется под влиянием таких факторов, как возраст, авторитетность, ответственность, контроль капитала. Терапевты, считающие единицей своего воздействия индивида, обычно склонны лечить семью как группу индивидов, каждый из которых обладает равным статусом. И детям, и родителям разрешается на равных основаниях критиковать друг друга, всем предоставляется одинаковое право устанавливать в семье правила. Те же терапевты, в представлении которых единица — это целостность, соединяющая по крайней мере трех лиц, обычно не упускают из своего поля зрения такие стороны семейной реальности, как статус каждого члена семьи, а, значит, и распределение власти в ней. Они отдают дань уважения границам между поколениями, установленным как раз на том основании, что дети, родители и прародители наделяются разными правами и степенью ответственности.

Аналогическое в противовес дигитальному. Существуют два класса коммуникативных высказываний, один из которых основан на аналогии (аналогическое высказывание), другой — на принципе дигитальности (расчлененность, разрядность). Этим необычным прилагательным описывается любой процесс, дискретный по своей природе. Самая известная дигитальная система коммуникаций — язык. В дигитальной коммуникации каждое высказывание имеет только одного референта, привязано только к одному логическому типу и состоит из строго определенных условных обозначений (Bateson & Jackson, 1968). Слово chair («стул»), к примеру, не несет в себе сходства с тем специфическим предметом, который оно обозначает, и не имеет иного значения, кроме буквального: обозначение определенного предмета мебели. С точки зрения дигитальной коммуникации, зубная боль есть боль в зубе и ничего кроме этого.

Высказывание, основанное на аналогии, связано не с одним референтом, а с некоторым их количеством. Помимо этого, оно содержит в себе сходство с тем объектом, которое обозначает. Выражение clenched fist («cжатый кулак») является знаком определенного типа поведения и в то же время непосредственно его составной частью, т.е. проявлением такого поведения, его формой (Bateson & Jackson, 1968).

В противоположность дигитальной коммуникации, аналогическая может выражать явления, разнящиеся по степени своей значительности. Например, громкий плач, потоки слез, орошающие одежду, обычай рвать волосы у себя на голове и биться головой о стену — аналогичные действия, которые в рамках культуры выражают разные степени отчаяния и горя. Основанное на аналогии сообщение наделяется некоторым смыслом только в том случае, если в расчет принимается контекст других сообщений. Под углом зрения аналогической коммуникации, зубная боль — это не только боль в зубе. Она может также служить выражением неприязни, способом уклониться от исполнения неприятной работы или требованием сочувствия и внимания. Смысл, приписываемый зубной боли как аналогическому посланию, будет зависеть от ситуации и контекста других посланий, в ряду которых оно возникло.

Симптоматическое поведение описывается на языке как дигитальной, так и аналогической коммуникации. О головной боли, например, можно сообщить буквально: как о событии, не имеющем иного референта, кроме боли в голове. Таков дигитальный способ описания. Но человеческое поведение может быть представлено более объемно, если согласиться, что любое наше действие или проявление способно иметь больше одного референта. Например, когда клиент жалуется терапевту на головную боль, он сообщает ему не только о физической боли. С этой точки зрения, поведение всегда является коммуникацией на множестве уровней. Когда в высказывании угадывается скрытый подтекст, то наряду с сообщением возникает план распоряжения или управления. Вернемся к нашему примеру. Жалоба супруги «У меня болит голова» в данном случае служит не просто указанием на определенное физиологическое состояние, но является и бесконфликтным способом, позволяющим ей уклониться от сексуальных отношений с мужем либо принудить его заняться детьми.

Некоторые терапевтические школы руководствуются теорией, согласно которой не имеет значения, в какой именно форме проявляются нарушения поведения (в виде психосоматических расстройств, страхов или антисоциальных действий), поскольку они прежде всего представляют собой метафорическое выражение тех трудностей, которыми отмечена жизненная ситуация человека. Другие школы придерживаются убеждения, что с симптомом лучше всего работать как с поведением, у которого нет никаких иных референтов, кроме предваряющего его стимула или вызванной им ответной реакции. Иначе говоря, бихевиоральные терапевты, полагающие, что у симптома есть только один референт, существенно расходятся с терапевтами, стремящимися в симптоме распознать сообщение о жизненной ситуации личности и поэтому, кроме буквального его значения, видят в нем какую-то еще очень важную связь.

Прямота, непосредственность в противовес нарочитой парадоксальности. Многие терапевты прибегают в своей работе к прямым, однозначным интервенциям, предполагая, что цель и смысл их будут приняты и возымеют то действие, на которое они изначально были рассчитаны. Другие отдают предпочтение парадоксальным воздействиям, назначение которых — спровоцировать изменение, вызывая у членов семьи что-то вроде возмущения и бунта против терапевта. Коммуникация парадоксальна, когда она включает два послания, конфликтно соотносящиеся друг с другом. Высказывания типа «Будь спонтанным», «Не будь таким послушным» или «Я хочу, чтобы ты доминировал» — типичные парадоксы, сплошь и рядом встречающиеся в человеческих отношениях (Haley, 1963). Они парадоксальны, так как если адресат, к которому эти призывы обращены, следует содержащимся в них требованиям, он нарушает самый дух требования. Парадокс возникает, когда на разных уровнях абстракции одна установка, или директива, соотносится с другой противоречивым образом, тем самым взаимно отменяя друг друга.

Это предполагает (Haley, 1963), что терапия как таковая содержит в себе парадокс, и то, что производит изменение, является парадоксом, включенным в терапию. Психоаналитический метод, например, парадоксален в том смысле, что терапевт старается воздействовать на пациента столь незначительно, насколько только позволяют рамки отношений, единственная цель которых — воздействие на пациента. Но хотя элементы парадоксальности и присущи терапии в целом, различные ее школы отличаются друг от друга тем, насколько преднамеренно и в то же время органично они прибегают к парадоксальным техникам.

Среди терапевтов, целенаправленно использующих парадоксальные предписания, основания, из которых они при этом исходят, варьируются столь же широко, как и понимание того, что является причиной изменений. И, тем не менее, с уверенностью можно сказать, что все они применяют одну, главную парадоксальную технику: в рамках контекста, вынуждающего пациента искать психологическую помощь, терапевт просит усилить то поведение, которое пациенту хотелось бы изменить, и, принимая принудительную, насильственную природу проявлений данного поведения, предлагает воспроизводить его на добровольных началах.

Между двумя терапевтами, один из которых помещает пациента на кушетку, погружая его в поток свободных ассоциаций, а другой приглашает на сессию всю семью, скорбя в ее кругу по поводу безвременной кончины дедушки, надо признать, не очень много общего. И столь же мало сходства между терапевтом, требующим от клиента, чтобы тот навещал своих дальних родственников, и его коллегой, который заставляет родителей награждать ребенка леденцом всякий раз, когда проказник выполнит необходимое действие. Но что именно составляет их различие или сходство, зависит от измерений, на основе которых проводится их компаративное сопоставление. Два терапевта могут принадлежать совершенно разным терапевтическим подходам и, тем не менее, оба в качестве единицы будут рассматривать индивида. Или же совершенно по-разному используют в своей работе прошлое клиента, и все же оба работают только с прошлым. Принято думать, что главный признак, отличающий семейного терапевта от индивидуального, определяется количеством людей, которые собрались в одной и той же комнате в одно и то же время, поскольку всем семейным терапевтам присуща общая слабость — лицезреть группы собравшихся вместе близких. Однако в основе терапии как одного человека, так и большой многочленной семьи, нередко лежит общее теоретическое положение.

Чтобы сопоставить различные подходы в терапии, воспользуемся изложенной выше системой измерений. Читатель может обратиться к таблице, где представлено их описание.

Сравнение различных подходов к семейной терапии

на основе ряда ведущих измерений

Измерения 1 2 3 4 5

а б

Прошлое Ѕ Ѕ

Единица: 1 человек Ѕ Ѕ Ѕ

Интерпретация Ѕ Ѕ

(прошлое)

Интерпретация Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

(настоящее)

Метод Ѕ Ѕ Ѕ

Рост Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Аналогия Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Прямота Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Настоящее Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Новый опыт Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Директивы Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

План терапии Ѕ Ѕ Ѕ

Единица: 2 человека Ѕ Ѕ Ѕ Ѕ

Единица: 3 и более людей Ѕ Ѕ Ѕ

Иерархия Ѕ Ѕ Ѕ

Представленная проблема Ѕ Ѕ

Дигитальность Ѕ

Парадоксальность Ѕ Ѕ Ѕ

Условные обозначения: 1 — психодинамический подход, 2 — экспериентальный, 3 — бихевиоральный, 4 — расширенная семья, 5 — коммуникативный: а — структурный, б — стратегический.

Психодинамическая терапия. Для терапии, основанной на психодинамике, характерен индивидуальный фокус, независимо от того, идет ли речь об одном человеке или о семейной группе. Терапевт исследует картины прошлого в том их виде, в каком они продолжают жить в памяти каждого члена семьи, чувства, которые те испытывают по отношению к другим действующим лицам рассматриваемого случая, мотивы их поступков и прочее. Можно выделить ряд наиболее характерных измерений, присущих данной школе. Прежде всего это акцент на прошлом, причем в одних случаях оно может служить причиной симптома, в других — средством его изменения. Предполагается, что симптом возникает как результат закрепившегося прошлого опыта. Этот опыт подавляется, находясь за границами его осознания. Терапевт фокусируется на прошлом, помогая пациенту осознать вытесненные мысли и переживания. Метод терапии широко интерпретативный и, как уже отмечалось, не имеет значения, интервьюирует ли терапевт одного человека или семью в целом. В любом случае комментарий терапевта нацелен на то, чтобы помочь человеку яснее осознать и свое прошлое, и свое настоящее поведение, а также связь между тем и другим (Sigal, Barrs & Doubilet, 1976). Никаких директивных указаний не дается, и терапевт не берет на себя ответственность за то, что происходит за рамками сессий. Парадоксальная интервенция как специальный метод не используется. Предпочтение отдается длительной терапии, цель которой — содействие развитию и росту личности пациента, что выходит за пределы только совладания с представленной проблемой. Упор делается на метод, который в неизменном виде применяется к каждой семье независимо от специфики переживаемой проблемы. Обычно на сессию приглашается вся семья, периодичность встреч — раз в неделю, продолжительность сессии — час, причем работают с семьей два терапевта. В теории за единицу принимается одно лицо, поэтому семья выступает как дискретный ряд индивидов с подавленными представлениями и эмоциями. Иерархии не придается никакого значения. Терапия в широком понимании — аналогическая, поскольку в работе терапевта значительное место занимает метафора и неугасающий интерес к высказываниям о смысле пережитого опыта (Аckerman, 1966; Boszormenyi-Nagi & Spark, 1973; Dicks, 1967; Framo, 1970; MacGregor and others, 1964; Rubinstein, 1964; Sigal, Barrs & Doubilet, 1976).

Данный подход наиболее близок терапевтам, вышедшим из лона традиционной психодинамической школы. Им почти не приходится изменять своей теории, поскольку можно продолжать работать с идеей подавления, интерпретацией и обучающим комментированием. Неизменна и цель: достичь инсайта и понимания, дать возможность выразить эмоции.

В случае страдающего депрессией бухгалтера, упоминавшемся ранее, этот подход приведет нас к утверждению, что депрессия вызвана опытом отношений с некими авторитетными фигурами и болезненными переживаниями, следы которых теряются в прошлом. Если человек рассматривается индивидуально, терапевт позволит ему «перенести» его депрессию с этих подлинных, имевших в жизни место значимых лиц на отношения с самим терапевтом, с тем чтобы далее помочь понять причины переживаемого недуга. Если же работа с пациентом протекает в рамках семейной терапии, специалист поможет ему понять, как совершается перенос депрессии из опыта прошлого в хронологически более поздние отношения — не только с терапевтом, но также с собственной женой и другими родственниками.

Экспериентальная школа. Фундаментальный вклад этой школы, отличающий ее от психодинамической, состоит в большем акценте на настоящем и включении в ход сессии нового опыта как терапевтического средства. Хотя фокусировка на выражении эмоций убеждает, что и эта школа за единицу терапевтического воздействия принимает одного пациента, переживание нового опыта предполагает участие других людей.

Преследуемый депрессией бухгалтер на этот раз будет мыслиться как человек, не только подавляющий внутреннюю ярость против злоупотреблений властью, когда-то испытанных им на себе, но также чувствующий злость к другому, весьма близкому человеку, а именно — к жене. Экспериентальный терапевт индивидуальной ориентации поместил бы своего пациента в условия искусственной группы, чтобы помочь преодолеть внутренние запреты, наложенные на выражение чувств, и открыто проявить их по отношению к членам группы. Если же терапевт тяготеет к семье, он работал бы с супружеской парой, помогая мужу выразить свои эмоции по отношению к жене и открывая супругам конструктивные способы разрешения конфликта. Вместо того чтобы интерпретировать причины, кроющиеся в далеком прошлом, семейные экспериентальные терапевты склонны прояснять своим клиентам их подлинные чувства, переживаемые в настоящем, а также способы, посредством которых они строят отношения друг с другом. Эта школа придает высокую ценность правдивости в выражении взглядов и чувств, а также подчеркивает то значение, которым обладает ясность коммуникации для разрешения трудностей взаимодействия. Как и психодинамические терапевты, экспериентальные используют метод интерпретации, порой — в форме конфронтации. Росту и развитию личности они придают большее значение, чем заявленной клиентом проблеме. Вопросы иерархии для них не значат ровным счетом ничего. Технике парадоксальной интервенции терапевты данной школы отводят не больше внимания, чем множеству других техник. Они, безусловно, фокусированы на методе, поскольку проводят своих клиентов через стандартный ряд процедур. Они аналогичны, так как смысл опыта интересует их в большей степени, чем действия индивида. Школа отличается от других семейных терапевтов той готовностью, с которой ее представители проводят групповую терапию, распространяя эту свою готовность не только на естественные группы, но и на совершенно не связанных друг с другом людей. Можно также отметить широкое разнообразие в том, что касается разновидностей опыта, о котором спрашивают здесь у клиентов: он колеблется от достаточно консервативных до самых экстремальных форм (Duhl, Kantor, and Duhl, 1973; Gehrke & Kirschenbaum, 1967; Kempler, 1973; Satir, 1972).

Бихевиоральная школа. Отличие данной школы от предыдущих определяется тем, что ее теория и практика ведут свое начало не от фрейдизма, а от обучающей теории. Измерение, сближающее их, — единица терапии, представленная одним пациентом. С экспериентальной школой поведенческую объединяет акцент, который и в том, и в другом случае ставится на настоящем клиента и новом опыте, однако в то время как для экспериентальных терапевтов новый опыт рассматривается как средство выражения эмоций, бихевиоральные используют его для модифицирования специфического поведения. В примере с бухгалтером и его депрессией экспериентальный терапевт скорее всего заставит пациента проиграть ситуацию выхода на работу и выполнения служебных обязанностей, для того чтобы дать выразиться его эмоциям. А бихевиоральный терапевт проделает то же самое, чтобы научить пациента действовать более точно и адаптивно и помочь ему обрести уверенность. Уникальную особенность поведенческой школы, в сравнении с двумя предшествующими, составляет пристальное внимание к заявленной человеком проблеме. Основная цель терапии — не личностный рост или развитие пациента, а то изменение, на которое рассчитывает он сам.

Вместо использования стандартного метода многие бихевиоральные терапевты предписывают процедуры с учетом специфики представленной проблемы. Они избегают интерпретаций, предпочитая им прямые указания, сообщаемые клиенту по поводу его конкретного поведения как в процессе самой встречи, так и за ее рамками. Вопросы иерархии выходят далеко за пределы типичной проблематики данного направления. Главный интерес вызывают сами человеческие действия, а не тот смысл, который они могли бы приобрести, будучи рассмотренными в ракурсе аналогий. С недавних пор отдельные бихевиоральные терапевты стали использовать в работе с клиентами парадоксальную интенцию (Asher, 1979; Аsher and Efran, 1978).

Бихевиоральные терапевты в сообществе семейных составляют меньшинство (Hawkins and others, 1971; Patterson, 1971; Patterson, Rau, and Shaw, 1969; Stuart, 1969). В то время как подавляющая часть семейных терапевтов ориентирована на работу с семьей как целостностью, принимая за единицу по крайней мере трех связанных родственными узами человек, бихевиоральные семейные терапевты в качестве единицы мыслят не более двух. В знакомом нам примере представитель данной школы попросил бы супругу бухгалтера изо дня в день последовательно подкреплять малейшие шаги мужа, возвращающие его к активной жизни. По мере роста его активности рассеивалась бы и его депрессия. В том случае, если в ситуацию включена мать, терапевт с тем же требованием обратился бы к матери. Однако ни одному из терапевтов этой школы не придет в голову идея, позволяющая воспринимать трех людей в масштабах единицы и тем более — представлять их отношения в виде закрученного сюжета, где мужчина оказался в ловушке между женой, ожидающей от него продуктивной работы, матерью, которая не хочет этого, поскольку этого хочет жена, и депрессией как следствием подобного конфликта.

Расширенные семейные системы. Вышеописанные школы семейной терапии ведут свое начало от индивидуальной. В отличие от них, другие ее ветви, восприняв идеи самых разных областей индивидуальной терапии, одновременно внесли в них так много нового, что возможность проследить происхождение этих ветвей от какой-либо определенной школы индивидуальной терапии оказалась навсегда утраченной. Одна такая группа образует то, что может быть отнесено к так называемой расширенной семейной терапии.

Главная особенность данной группы — акцент на более широкой семейно-родственной структуре (Bell, 1962). Терапевты этой группы строят анализ ситуации, оперируя единицей из одного, двух или трех человек, но вовлекая в терапию множество родственников. Такая нелегкая задача достигается с помощью одного из двух возможных способов: либо терапевт соединяет всех значимых в жизни клиента людей в одну большую группу, либо отправляет клиента по очереди навещать тех же самых значимых в его жизни людей.

«Сетевая» семейная терапия во многом напоминает экспериентальную с присущей ей фокусировкой на росте и развитии личности клиентов, а нередко и на опыте конфронтации (Attneave, 1969; Speack & Attneave, 1973). Упор делается не на прошлом, а на текущем опыте настоящего. Общепринятый метод, который используется во всех случаях и не требует какого-то особого для каждой проблемы плана работы. Симптоматическое поведение всегда истолковывается как аналогическое. Предполагается, что если в сложном переплетении внутрисемейных отношений один их ряд претерпевает изменение, оно непременно повлечет за собой перемены в другом ряду.

В подходе, ставящем клиента перед необходимостью встреч и контактов со всеми значимыми в его жизни людьми, отношения также истолковываются как аналогические — в том смысле, что изменения одного слоя в сетке отношений неизбежно повлекут за собой изменения в другом. Например, если человек предъявляет проблему депрессии, ожидается, что он изменится, оживив все свои широкие родственные связи и получив тем самым возможность разнообразить свои отношения, круг и способы общения. Согласно взглядам этой школы, семейные паттерны, выработанные в одном поколении, наследуются следующим. Подобного повторения можно избежать, если терапевт поможет клиенту «подновить» себя, обнаружить в себе новые грани, испытав опыт нестандартного, порой совершенно неожиданного поведения в общении с широким кругом родственников.

Как и психоаналитическая, и экспериентальная школы, данный подход выделяет категорию личностного роста и придает значение методу. В отличие же от них, он директивен, уделяет серьезное внимание межпоколенным связям и, что естественно, иерархии. По контрасту с экспериентальной школой, где семья во время сессии всячески побуждается к выражению эмоций, представители настоящего подхода стараются избегать обмена чувствами между родственниками и в большей степени концентрируются на рациональных процессах. Парадоксальная интервенция используется здесь достаточно широко и целенаправленно.

Несмотря на то, что в литературе, представляющей данную школу (Bowen, 1971, 1975, 1978; «Towards the Differentiation of a Self…», 1972), часто используется терминология, принятая в индивидуальной терапии, фокусом является единица, включающая трех человек. В теории господствует представление о нестабильности диады. Говоря иначе, два человека, втянутые в интенсивные эмоциональные отношения друг с другом, имеют тенденцию вовлекать в свой внутренний конфликт третье лицо. Задача терапевта — оказать клиентам ощутимую помощь, не становясь при этом частью треугольника, сохранив за собой автономную эмоциональную позицию.

Один вид семейной терапии, который мы не будем рассматривать здесь, поскольку в теоретическом отношении он ничем не отличается от других терапевтических школ, ориентирован на работу с разными семьями, из которых создается одна большая группа (Lacqueur, Laburt and Morong, 1964). Эта форма терапии, где фокус внимания переносится на групповые процессы, получила название «множественной (multiple) семейной терапии». Приверженцы расширенной семейной терапии также иногда работают с группами супружеских пар, изменяя своей основной ориентации на целостную семью; но, в отличие от упомянутого выше подхода, они стараются не допускать, чтобы терапия съехала на рельсы групповых процессов. Терапевт работает с каждой супружеской парой по отдельности, в то время как другие члены группы слушают и наблюдают за происходящим.

Коммуникация. Коммуникативный подход — первый и единственный в семейной терапии, о котором со всей определенностью может быть сказано: он возник не в форме индивидуальной терапии. Однако ему не суждено было стать самостоятельной школой: самая суть развитой в рамках данного подхода теории стала органической частью идеологии других школ, будучи адаптированной ими.

Испытывая скептическое отношение к исчерпавшей свои возможности традиционной терапии и не видя смысла в том, чтобы продолжать традицию, представители этого подхода за основу дальнейшего развития приняли принципы биологической и социальной наук. В отличие от психодинамической теории, корни которой ведут к концу предыдущего и началу двадцатого столетия, коммуникативной теории до середины нашего века не существовало как таковой. В 1948 году Норберт Винер опубликовал свою «Кибернетику», и на протяжении следующего десятилетия все науки оказались во власти идей, в центре которых стояли представления о гомеостатической системе и обратной связи, позволяющей ей осуществлять самокоррекцию. Уже в 1950 году категории новой кибернетической науки вошли и в сферу психотерапии в качестве составной части развивающейся теории семьи. Хотя многие терапевты были увлечены духом новых идей, подлинную известность коммуникативный подход приобрел благодаря исследовательскому проекту Грегори Бейтсона, который продолжался с 1952 по 1962 годы (Bateson, 1972; Haley, 1963, 1976a; Jackson, 1968a, 1968b; Jackson and Weakland, 1961; Weakland, 1962). В 1956 году в печати появилось понятие «двойной связи», которое сразу же было подхвачено многими терапевтами, подтолкнув их к размышлениям о внутрисемейном взаимодействии под углом зрения коммуникативной теории. С позиций нового подхода, предполагалось, что взаимная передача посланий, которая происходит между людьми, определяет их отношения. В рамках семьи эти отношения стабилизируются посредством гомеостатических процессов, выступающих в форме действий ее членов. Минимальная единица в этом случае должна быть представлена по крайней мере двумя взаимодействующими субъектами, один из которых посылает сообщение, а другой — его принимает. Терапия, развиваемая с данных позиций, ставит своей целью изменение семейной системы посредством переустройства того, как члены семьи ведут себя, или как они «коммуницируют» друг с другом. Понятно, что такой род терапии не связан с задачами осознания вытесненных и подавленных психических содержаний или с развитием личностного самопонимания. Не основан он и на теориях обусловливания. Прошлое клиента, как правило, остается вне анализа, поскольку в центре внимания — то, как люди коммуницируют друг с другом в данный момент. Представления о единице терапевтического воздействия на протяжении пятидесятых годов колебались, в итоге она расширилась от двух до трех и даже более человек, чему немало способствовало развивающееся представление о семье как целостном образовании, имеющем внутреннюю организацию и структуру. Понятие единицы становилось все более диалектическим, связываясь, например, с ребенком в его отношении к двум взрослым членам семьи или со взрослым одного поколения — в его отношении ко взрослому, представляющему иное семейное колено и т.д. Аналогической коммуникации, по сравнению с дигитальной, отдавалось явное предпочтение (хотя эти термины сами по себе были выделены Грегори Бейтсоном как средство классификации любой коммуникации).

На ранних этапах развития семейной терапии необходимым условием, ведущим к изменению, с позиций данного подхода, по-прежнему считалось знание, и в качестве метода использовалась интерпретация, поскольку другие терапевтические техники, отвечающие новому образу мышления, еще были не разработаны. К шестидесятым годам терапевт, придерживающийся коммуникативного подхода, обнаруживает, что он вынужден защищать свою приверженность интерпретативному методу в ущерб обучению семьи. В рамках данного подхода предполагалось, что к изменению приводит не столько знание, сколько новый опыт, под которым понималось новое поведение, провоцирующее перемены в семейной системе. В ходе интервью, с целью разрушения закрепившихся в семье коммуникативных паттернов, все шире стали использоваться директивные указания, такие, например, как требование разговаривать друг с другом, адресованное членам семьи, которые привыкли обходиться без подобных «излишеств». Постепенно предписания стали простираться за рамки интервью, чему немало способствовала директивная терапия Милтона Эриксона (Haley, 1967a, 1973). Логика развития подготовила целенаправленное использование парадоксальной интервенции. На ранних этапах возникновения данного терапевтического подхода отчетливо проявлялась ориентация на задачи роста, о чем свидетельствует тенденция поощрять членов семьи, когда они начинают практиковать более широкий диапазон коммуникативного поведения в семейной системе. Некоторые из приверженцев коммуникативного подхода, находясь под влиянием взглядов Милтона Эриксона, фокусировались на предъявленной клиентом проблеме, но и в таких случаях неизменным оставалось стремление повысить сложность семейной системы. На проблему никогда не смотрели только как на симптом, поскольку симптоматическое поведение рассматривалось в качестве реакции, отвечающей тем формам внутрисемейного коммуникативного поведения, которыми оно было спровоцировано. На первых порах вопросам семейной иерархии почти не отводилось внимания: утверждалось равенство позиций в семье и общение между ее членами на одинаковых основаниях. В некоторых школах акцент ставился на прояснении внутрисемейной коммуникации (Satir, 1964). Несколько позже возник и получил дальнейшее развитие интерес к проблеме статуса в семейной организации. Джексон (1968a, 1968b; Jackson and Weakland, 1961), один из главных новаторов в коммуникативном подходе, не уставал подчеркивать, насколько важна поддержка родительского авторитета в семье, особенно если развитие детей приобретает психотические черты. В подобных случаях терапевтическое интервью с родителями и подростками заведомо строилось, исходя из признания неравенства их внутрисемейного статуса, в отличие, например, от терапии, основанной на свободных ассоциациях или индивидуальном самовыражении, где те и другие выступали с позиций равенства.

Со временем коммуникативный подход все больше становился неотъемлемой частью других школ в семейной терапии. Вирджиния Сатир (1972) в результате своего участия в эсаленских группах заложила основы более «экспериентальной» формы коммуникативного подхода. Теории расширенных семейных систем также испытали на себе влияние коммуникативных идей. Но в конечном итоге можно утверждать, что от коммуникативного подхода были образованы две главные ветви: одна получила название «структурной», поскольку в своих теоретических построениях выделяла иерархическую организацию семьи и описывала различные коммуникативные структуры; за другой закрепилось определение «стратегическая». И в данном случае, конечно, также подчеркивалась организационная структура семьи, но центр внимания переносился на определенный самовоспроизводящийся порядок следования одних и тех же событий, которыми и определялась семейная структура.

Коммуникация: структурная. Структурная семейная терапевтическая школа заимствовала многие коммуникативные идеи, адаптировав их к работе с семьями, принадлежащими к низшему классу, применительно к которым традиционная терапия не находила себе места (Minuchin, 1974; Minuchin and Montalvo, 1967; Minuchin and others, 1967). Как уже отмечалось выше, особенностью данного направления является сфокусированность на семейной иерархии: родители заведомо ставятся в позицию старшинства, что предполагает ответственность за детей и исключает представление о семье как организации равных по статусу людей. Семьи представлялись состоящими из подсистем муж-жена, мать-ребенок, брат-сестра и т.д. Идеологию подхода можно считать основанной на принципе аналогии. К патогенным относились условия, характерные для двух полярных типов семей. Первый из них — «опутывающий», «оплетающий» (enmeshed) — отличает чрезмерная внутренняя взаимосвязь, при которой различия между подсистемами либо очень малы, либо отсутствуют вовсе. Второй — «разъединенный», «высвобождающий» (disengage), — когда каждый человек образует независимую подсистему. Акцент в терапии ставится на настоящем. В качестве единицы, как правило, выступает триада. В качестве примера приведем один из наиболее типичных паттернов взаимодействия: мать подбивает дочь не повиноваться отцу, в свою очередь, проявляющему агрессию по отношению к дочери, когда злится на мать. Конфликт между родителями, как говорится в подобных случаях, «пропускается» (detour) через ребенка.

В фокусе этой терапии — дифференциация подсистем. Например, терапевт поощряет разговор родителей друг с другом, предупреждая нежелательное вмешательство в него со стороны детей, или, напротив, рекомендует родителям не вмешиваться в общение детей между собой. Однако в тех случаях, когда семья внутренне разъединена, терапевт наращивает встречное движение между подсистемами, добиваясь, чтобы члены семьи чувствовали себя более связанными друг с другом и способными к взаимной поддержке.

Возвращаясь к бухгалтеру, погруженному в депрессию, терапевты этой школы исходили бы из предположения, что к депрессии причастны другие члены семьи и поэтому все они должны явиться на сессию. Если в ситуацию в равной степени втянуты и мать, и жена, терапевт сосредоточит свои усилия на дифференциации супружеской подсистемы — так, чтобы муж чувствовал большую надежность своих отношений с супругой и благодаря этому без излишних опасений смог бы на время отделиться от них, занявшись, наконец, делами за пределами семьи, например, работой. Главная терапевтическая техника, применяемая в рамках самой сессии, состоит в изменении способов, связывающих людей друг с другом, посредством аранжировки того, кто с кем, о чем и каким образом разговаривает. Логический принцип, из которого вытекает данная техника, основан на предположении, что непосредственное изменение путей и способов коммуникации влечет за собой существенные структурные изменения в семейной системе. Эти изменения не ограничиваются временными рамками сессии, а выплескиваются за ее пределы благодаря заданиям, которые терапевт дает членам семьи. Например, отцу он предлагает ежедневно определенное количество времени проводить в разговорах с сыном, обозначив при этом даже определенную тему разговора.

В данном виде терапии используются особые обучающие интерпретации. Обычно интерпретации сопутствует убеждение, что достаточно людям понять те промахи и ошибки, которые они допускают в общении друг с другом, чтобы изменение в лучшую сторону произошло само собой. В данном же подходе терапевт прибегает к интерпретации, чтобы с ее помощью обозначить ситуацию, возможно, и не совпадающую с действительностью в буквальном смысле, зато являющуюся тем, что он способен изменить. Например, терапевт может сплотить супружескую пару, бросив реплику, что дочь управляет родителями и в каком-то смысле разделяет их. Хотя подобная «интерпретация» лишь частично соответствует истине, родителям не понравится, чтобы кто-то думал о них подобным образом, и они объединятся, начав в большей степени заботиться о дочери и контролировать ее.

Данная школа больше внимания отводит структурным проблемам, неявно нарушающим благополучие семьи, нежели самой предъявленной проблеме, исключая, конечно, те ситуации, когда речь идет об угрозе жизни (как в случае анорексии или диабетической комы), где акцент переносится на представленную проблему (Berger, 1974; Liebman, Minuchin and Baker, 1974a, 1974b; Minuchin, Rosman and Backer, 1978). В заключение остается заметить, что данная школа в целом ориентирована на рост; парадоксальная интенция если и используется, то лишь случайно; школа не имеет своего основного постоянного метода, разнообразя приемы и техники в работе с семейной структурой.

Поскольку настоящая книга посвящена школе стратегической психотерапии, в следующей главе будет представлено подробное описание главных особенностей этой школы.

<< | >>
Источник: Клу Маданес. Стратегическая семейная терапия. 2001

Еще по теме Школы терапии:

  1. Выбор школы
  2. Государственные финансы в теориях кейнсианской школы.
  3. Клу Маданес. Стратегическая семейная терапия, 2001
  4. Перельман Я. И.. Занимательная физика. Книга 2, 1983
  5. Перельман Я. И.. Занимательная физика. Книга 1, 1979
  6. Австрийский фокусник дома?
  7. Кратко об авторе
  8. Образование системного века
  9. Об авторе
  10. Первые уроки, полученные в школе жизни
  11. Понятие страхования, его задачи и цели
  12. Предисловие
  13. Введение