<<
>>

Фактор вреда

Начинайте оказывать медицинскую помощь дальше и дальше от больниц и даже вне врачебных кабинетов.

Джордж Халворсон, бывший генеральный директор Kaiser Permanente1

Больница будущего совсем не будет больницей.

Дебора Дисанзо, бывший генеральный директор Philips Healthcare2, 3

В типичной больнице накладные расходы составляют от 85 % до 90 % всех расходов из-за того, что предлагается «один размер для всех, а он никому не подходит». Оказывается, существует три различные бизнес-модели внутри больницы, и эти три бизнес-модели несовместимы.

Клейтон Кристенсен3

Когда я в 1980-е гг. обучался на кардиолога в Университете Джона Хопкинса, пациенту требовалось провести три дня в больнице, чтобы ему сделали катетеризацию сердца. Каждого пациента клали в больницу за день до процедуры для полного обследования, которое включало изучение истории болезни и медосмотр, рентгеновский снимок грудной клетки, электрокардиограмму и обычные анализы. Ставили капельницу для внутривенных вливаний, чтобы поступала жидкость во время подготовки к применению контрастного вещества, которое может навредить почкам, если у пациента происходит обезвоживание организма.

Выяснялась группа крови на случай большой кровопотери и необходимости переливания крови. На второй день пациента переводили в лабораторию, где проводилась катетеризация сердца. После подготовительных процедур, обкладывания и укрывания салфетками или пеленками операционного поля делалось местное обезболивание в верхнюю часть бедра или паховую область, где проходит бедренная артерия. Затем катетер – маленькую полую трубку – вдевали в аорту, руководствуясь рентгеновскими снимками, и через катетер вводили контрастное вещество для того, чтобы рассмотреть три артерии, которые поставляют кровь к сердечной мышце (отсюда и возник термин «катетеризация сердца»).
В вену вводилась большая доза гепарина – препарата, разжижающего кровь, чтобы избежать образования тромбов как в катетере, так и в теле пациента. Делали многочисленные снимки артерий путем перемещения рентгеновского луча. Потом – дополнительные снимки сердца, чтобы оценить силу сокращений, а также измерить давление в главной насосной камере, левом желудочке. Затем катетер вынимали и в течение 20−30 минут сдавливали паховую область вручную, чтобы бедренная артерия начала закрываться и снизился риск кровотечения. Поскольку предполагалось, что артерии требуется по крайней мере 24 часа, чтобы затянуться, пациента возвращали в больничную палату, где он должен был лежать и восстанавливаться три дня, пока его не выпишут из больницы. После изучения снимков, если считалось, что для разблокировки артерии необходима ангиопластика, ее планировали через несколько дней или недель. То же самое происходило и при операции шунтирования, если считали, что нужно делать ее.

Теперь перенесемся в сегодняшний день, 30 лет спустя. Эта процедура не только проводится амбулаторно, но и обычно через артерию в запястье, а не в ноге, и пациент может спокойно встать с лабораторного стола после катетеризации сердца и идти домой. А еще важнее то, что и проведение ангиопластики, и установка стентов в случае необходимости осуществляются сразу же во время процедуры и через несколько часов после этого пациент уходит домой.

Такой прогресс был немыслим всего 10 лет назад. Но постепенно границы того, что можно сделать без госпитализации пациента, расширились. Это было достигнуто без какого-либо серьезного шага вперед в развитии технологий; в данном случае эволюцию можно объяснить соединением несложных, старых технологий, как, например, использованием аспирина, различных способов разжижения крови, катетеров меньшего размера, преимущественным использованием артерии на запястье, а не на ноге, а также более гладких баллонных катетеров и стентов с меньшим сечением, которым легче добраться до места закупорки и пройти его.

Все аналоговое; в списке нет ничего цифрового. Тем не менее эффект огромный. Коронарная ангиография, еще один термин для обозначения катетеризации сердца, является одной из самых распространенных процедур в медицине: в США каждый год проводится свыше 2 млн таких процедур, из которых в нескольких сотнях тысячах случаев требуется комбинированная ангиопластика. Быстрая амбулаторная процедура, доступная для большинства пациентов, – свидетельство радикальной перемены, пусть даже потребовались десятилетия постепенной и настойчивой работы, а иногда и напускной храбрости, чтобы этого достичь.

Это всего лишь один из сотен примеров процедур или операций – включая биопсию органов, операции по удалению межпозвонковой грыжи, герниопластику, удаление желчного пузыря и очень длинный список хирургических операций, – для проведения которых раньше требовалась госпитализация, а теперь они стали обычным делом и выполняются амбулаторно, если только не возникает неожиданное осложнение. В случае операций, при которых требуется госпитализация, обычное время пребывания в больнице резко сократилось. Операция на открытом сердце в 1980-е гг. обычно требовала двухнедельной госпитализации, а теперь достаточно всего нескольких дней. В конце 1980-х гг., когда мы проводили рандомизированное клиническое исследование ранней выписки больного после инфаркта – через три дня вместо 7–10 дней, – многие мои коллеги считали, что это совершенно неестественно, опасно и недопустимо для такого серьезного состояния4. Агрессивное сокращение времени пребывания в больнице иллюстрирует любопытная фотография (рис. 10.1).

Тем не менее по мере замены стационарных процедур амбулаторными безжалостное сокращение времени пребывания в больнице продолжается. Когда наша дочь рожала нашего первого внука, она провела в больнице чуть больше суток, причем бо?льшую часть времени заняли тяжелые роды.

Эти факторы, по крайней мере частично, объясняют заметное сокращение количества больниц в США, которое было максимальным в 1975 г.

(7156) и постоянно снижалось, достигнув 4995 в 2013 г., что означает уменьшение более чем на 30 %5. Но это всего лишь начало процесса исчезновения больниц. Дело в том, что больниц в том виде, в котором они существуют сегодня, в конечном итоге не останется.

В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»6. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.

Я не единственный, кто приходит в ужас от нынешнего положения вещей. Питер Проновост, врач из Университета Джона Хопкинса, написал в Consumer Reports, что был потрясен тем, что правительство не отслеживает случаи смерти в больницах, несмотря на их количество: по его оценкам, вред от оказания медицинских услуг является одной из трех главных причин смертей в США7. Его коллега Марти Макари сравнивает смерти в больницах с гибелью в авиакатастрофах8. Авиакатастрофы становятся сенсациями в СМИ, за ними следуют тщательные расследования, цель которых – обеспечение безопасности полетов в будущем. В своей недавно опубликованной книге «Непостижимое: что больницы вам не скажут и как прозрачность может революционизировать здравоохранение» (Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care) он обращает внимание на то, что каждую неделю больницы убивают пациентов, число которых сопоставимо с числом пассажиров четырех аэробусов.

Однако общественность в известность не ставится и никаких существенных расследований медицинской практики не проводится9. Он пишет, что «больницы в целом склонны избегать ответственности, несмотря на непомерно частые осложнения даже в учреждениях, которые люди считают самыми лучшими»8. Однако Макари не единственный, кто отмечает остроту проблемы: недавно в 60 больницах США с хорошей репутацией был проведен опрос среди сотрудников, которых спрашивали, хотели бы они получить медицинскую помощь в учреждениях, в которых сами работают. Более чем в половине больниц в ответ звучало неизменное: «Нет!»10

Две главные причины этих смертей – это нозокомиальные (госпитальные) инфекции10, 11 и медицинские ошибки12. В 2014 г. в New England Journal of Medicine был опубликован обзор госпитальных инфекций в 183 больницах США. Он показал, что самые распространенные типы инфекций – это легочная, заражение в месте хирургического вмешательства и желудочно-кишечная, в первую очередь заражение бактерией C. difficile, что обычно расценивается как следствие злоупотребления антибиотиками13. Свыше 25 % этих инфекций были связаны с применением приборов и приспособлений (от катетера до вентилятора). По оценкам авторов, от таких инфекций в год страдает почти 650 000 госпитализированных пациентов, что означает уровень новых заражений 4 % в день14. Каждый девятый из этих пациентов в результате умрет. Инфекции, полученные в больнице, печально известны тем, что трудно лечатся, а проблема устойчивости к антибиотикам со временем усугубляется и становится все более серьезной. Кроме вызывающих беспокойство данных об инфекциях и об ошибочных лекарственных назначениях в больницах был отчет об опасной и широко распространенной проблеме неправильной диагностики в отделениях интенсивной терапии, когда, например, незамеченными остаются инфаркт, эмболия легочной артерии или пневмония, что ведет к более чем 40 000 смертей ежегодно15.

Подобные сообщения привели к серьезным шагам и определенным успехам в некоторых американских центрах и организациях здравоохранения, но трудно увидеть какое-то общее улучшение в плане безопасности пациентов. ProPublica справедливо спросила: «Почему, как кажется, медицина не способна справиться с простыми ошибками?» Рассказывая о некоторых больницах, которые публично ругали за очень серьезные и фатальные ошибки, но они упорно повторялись, ProPublica задает справедливый вопрос: «Почему медицина кажется не способной справиться с простыми ошибками?»16 Перспективы для пациентов очень печальны, и их хорошо представляет Мэри Бреннан-Тейлор, работающая в YMCA (Young Men's Christian Association – Юношеская христианская ассоциация) в северной части штата Нью-Йорк. Бреннан-Тейлор потеряла мать и стала бороться за безопасность пациентов в национальных масштабах. Она прекрасно рассказывает про свой опыт борьбы с медицинским патернализмом и говорит о долге пациентов отстаивать свою позицию: «Я чувствовала себя ответственной за то, что не смогла ее защитить. Я полностью доверяла медикам. Я никогда не просила ни врачей, ни медсестер, заходивших в ее палату, вымыть руки. Никогда не проверяла лекарственные назначения»16.

В статье «Пережить госпитализацию» (Survive Your Hospital Stay), опубликованной в Consumer Reports, составлен рейтинг безопасности 2591 больницы и сделаны поразительные выводы17. Были проанализированы различия в показателях смертности по обычным диагнозам или хирургическим вмешательствам, и в зависимости от этого больница получала низкий или высокий рейтинг. Учитывались смертность, возвращение в больницу в течение 30 дней после выписки, инфекции, общение с персоналом и использование медицинского сканирования. Результаты были плохими даже в больницах с самой хорошей репутацией. По иронии судьбы этот рейтинг был опубликован в одном и том же номере с сенсационной статьей «Освобождайтесь от кабельного телевидения» (Break Free from Cable). Возможно, на обложке следовало бы поместить заголовок «Освобождайтесь от больниц».

Риск ошибок врачей и медперсонала увеличивается и из-за сменного характера работы в больницах. Доктор Джэнис Ботон, работающая в больнице в штате Айдахо, написала эссе для Американской коллегии врачей под названием «Больницы все еще ужасны» (Hospitals Are Still Awful) о ежедневных сложностях, подчеркивая проблему отсутствия связи из-за множества различных участников процесса, работающих в разные смены18. Это определенно не способствует безопасности пациентов в больницах.

<< | >>
Источник: Эрик Тополь. Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках. 2016

Еще по теме Фактор вреда:

  1. А. Страхование ответственности за причинение вреда
  2. Мобильность факторов в теории соотношения факторов производства
  3. Страхование гражданской ответственности на случай причинения вреда в процессе хозяйственной и профессиональной деятельности.
  4. Возмещение вреда, причиненного работникам поврежде-нием их здоровья
  5. Страхование ответственности за нанесение вреда окружающей среде. Предпосылки возникновения и особенности
  6. Ничто не приносит столько вреда, как неумение пользоваться тем, что имеешь
  7. Нечеткий классификатор уровня факторов
  8. Нечеткий классификатор уровня факторов
  9. Классификация факторов с оценкой рангов
  10. Факторы, влияющие на стоимость акций
  11. Технология и факторы производства.