ЖКТ

в анализе их яйца не обнаруживаются… Зато после проведения противоглистной терапии симптомы и жалобы у пациента исчезают.

У нас есть еще анализ на дисбактериоз. И в этом анализе все хорошо, кроме резкого, на один-два порядка, снижения количества кишечной палочки.

А такое снижение — это признак аскаридоза и энтеробиоза.

Но давайте усложним задачу. Все-таки нам дважды повезло. В первый раз, когда пациент сделал анализ до визита к нам, а во второй, когда мы помнили, что снижение нормального количества кишечной палочки — это признак аскаридоза или энтеробиоза.

Теперь у нас нет этого анализа. Мама его потеряла. Что же делать?

Комбинируя понимание нормы, процессов, метод исключения и перебирая варианты факторов, мы пришли к подозрению, что у пациента или аскариды, или острицы, или лямблии.

Конечно, при острицах мы будем ожидать покраснения и раздражения возле ануса. Но его может и не быть, так как данное раздражение — реакция организма на поведение остриц. А каждый организм имеет свой порог, когда он начинает реагировать, и свою выраженность реагирования.

Конечно, мы знаем, что при лямблиях сыпь локализуется чаще на теле, чем на конечностях. Но это не обязательно. На то они все и паразиты, чтобы путать врача, прятаться за чужими симптомами, минимизировать сообщения о своем нахождении в организме.

Кстати, все эти обвинения в отношении данных паразитов относятся и к таким симптомам, как изменение вкуса, «волчий» аппетит или, наоборот, потеря веса и снижение аппетита.

При большинстве паразитозов симптомы стертые, потому как паразит старается как можно лучше замаскироваться, как можно меньше навредить жизни хозяина — иначе он рискует своей жизнью при обнаружении или может «умереть голодной смертью», если доведет хозяина до смерти.

Так что же нам делать? Конечно, мы попробуем получить лабораторные подтверждения, например лямблиоза, по анализу крови на антитела.

И мы проделаем иные возможные анализы. И будем надеяться, что сможем подтвердить нашу догадку.

Но пациент не очень-то расположен ожидать наших подтверждений. Да и мы сами знаем, что даже при наличии паразитов в данном случае мы можем получить отрицательный ответ из лаборатории.

Что же делать?

Мы стоим перед выбором. Лечить сейчас без подтверждения или ждать результатов исследования, которые могут быть ложно-отрицательными, то есть не дать нам ничего полезного.

Давайте тогда проанализируем и взвесим. Велик ли риск для пациента, если мы назначим ему противоглистное лечение, используя известные нам препараты и схему лечения? Подобным образом необходимо поступать всегда перед определением схемы лечения, да и самой необходимости вмешательства.

Можно вспомнить, что совсем недавно одним из «любимых» диагнозов стоматологов у грудничков был «короткая уздечка» с непременной рекомендацией «подрезать». К счастью, данная рекомендация наконец отменена, т. к. при анализе выяснилось, что никакие функции у большинства детей с «короткой» уздечкой не страдают. Ни развитие речи, ни сосательные возможности. Так зачем же резать то, что не мешает, что само по себе может растянуться, под воздействием элементарных логопедических тренировок, а то и вовсе без них.

Так же, как хирург взвешивает потенциальную пользу от oпeрации и риск вмешательства для пациента, так и нам нужно решить, будет ли польза от таблеток значительно выше побочных эффектов лекарств, принесет ли предполагаемая схема лечения ощутимую пользу.

Примерно так, правда, не обсуждая это соотношение, мы поступали при определении терапии у грудничка с насморком и гипертермией, избегая излишней лекарственной нагрузки.

В случае с подозрением на аскариды и острицы в нашем арсенале есть хорошие антигельминтные средства, которые можно

применить очень кратким курсом, исключающим возможный вред лекарства, проявляющийся, например, в случае длительного курса лечения эхинококкоза.

Лечебная схема при аскаридозе или энтеробиозе аналогична профилактической схеме лечения, опыт применения которой огромен. То есть фактически, вместо того чтобы профилактически дать антигельминтные средства ребенку в начале осени, мы в данном случае назначим эту же схему раньше — тогда, когда к нам пришел пациент с жалобами.

А что же делать с лямблиями? Терапия лямблиоза и сложнее, и имеет больше потенциальных рисков. Стоит ли назначать это лечение без лабораторного подтверждения?

Пока мы лечим аскариды или острицы, можно попросить пациента сдать анализы, попробовать подтвердить или опровергнуть диагноз лямблиоза лабораторно. По калу, по крови. К моменту окончания лечения гельминтозов у нас будут на руках результаты этих исследований и будет результат лечения.

Если результат положительный, а лямблиоз не подтверждается, то можно посчитать, что мы успешно вылечили пациента.

Если результата лечения нет, а в лямблиоз удалось лабораторно подтвердить, то мы имеем право назначить его лечение.

Если же и результат антигельминтного лечения отрицательный, и подтвердить лямблиоз не получилось, то у нас есть два выхода.

Первый — вернуться к самому началу обдумывания болезни и искать иную причину жалоб.

Второй — счесть, что в анализы могла вкрасться ошибка, т. к. при лямблиозе, так же как и при аскаридозе, возможен ложно-отрицательный результат диагностики по калу, а у ИФА-диагностики лямблиоза по крови есть ряд технических ограничений, которые в пятнадцати-двадцати пяти процентах случаев обусловливают неточность исследования и ошибку анализа. В этом случае можно принять решение о лечении лямблиоза «без подтверждения».

В принципе, врач всегда стоит перед выбором — лечить или не лечить, лечить по одной схеме или по другой. Доктор решает, какую «выбрать» болезнь, то есть какие дифференциально-диагностические аргументы «перевешивают» чашу весов в пользу одной из болезней, патологических процессов. Это вырабатывает полезную привычку думать, анализируя каждый шаг, каждого пациента, каждую ситуацию как бы заново, «с нуля».

Третий пример, который хотелось бы привести здесь для иллюстрации алгоритма мышления врача, — пример пациента с длительным кашлем.

Предположим, теперь наш пациент будет школьного возраста. Жалобы у него на постоянное подкашливание, иногда приступами. Потливость по ночам, субфебрилитет.

В школу ребенок ходить продолжает, т. к. предыдущие доктора не нашли у него оснований для домашнего режима. Ребенка обследовали — есть анализ крови, есть даже рентгенограмма, консультация фтизиатра… Но все эти обследования не смогли выявить ничего существенного. Жалобы есть, болезнь есть, а понимания, что это такое, — нет.

Осматривая ребенка, обнаруживаем, что в его легких дыхание фактически в пределах нормы, немножко жесткое (но это на наш взгляд — ведь данное исследование субъективно). Дает ли нам это что-либо? Фактически нет. Вряд ли при кашле мы услышим идеальный звук в легких.

Из рассказа мамы узнаем, что ребенок несколько раз в день подкашливает, кхекает. А иногда заходится в кашле, никак не может остановиться. В связи с этим подозревали бронхиальную астму, но так и не поставили (а могли и поставить, например, астматический бронхит). Приступы чаще всего утром или вечером. Но температуры фактически нет — 37,4-37,6… И все это тянется уже пару месяцев.

Что мы понимаем? Процесс, конечно, расположен в легких. Но болезнетворный агент не совсем типичный.

Начнем «от печки». В норме в данном возрасте у данного ребенка должен быть кашель или нет? Нет. Какие причины могут вызвать кашель? Аллергены, инфекции, невротические реакции и некоторые другие состояния (давайте вы их сами найдете, используя отечественное или импортное руководство по дифференциальной диагностике).

Попробуем найти какие-то закономерности по сезону, помещению, животным, пище, то есть по группам аллергенов. Конечно, аллергеном может выступать множество разных молекул. Однако всегда можно найти место и время, в котором данный аллерген отсутствует. А значит, должна отсутствовать и симптоматика, то есть кашель. Но в нашем случае такое «время-место» не выявляется.

Конечно, кашель может быть одним из невротических симптомов. Давайте попросим помощи у невропатолога — пусть оценит состояние ребенка. Подтвердит или опровергнет наше предположение. Так же поступим и во всех других случаях.

Допустим, что все предположения будут опровергнуты. Останется единственный вариант — инфекция. Но инфекций, которые могут вызывать кашель, — множество. Конечно, мы легко отвергнем подозрения о вирусной природе, а вместе с тем и диагнозы простуды, ОРЗ — есть явный недостаток симптомов, недостаточная иммунная реакция и т. д.

Давайте попробуем понять, а почему же данный, предположительно инфекционный, агент вызывает такую симптоматику, а не иную.

Исходя из того, что у нас есть кашель и, по сути, больше ничего нет, можно предположить, что инфекционный агент локализуется в трахее, бронхах, легких, откуда организм, используя кашлевой рефлекс, пытается его выгнать.

Так может быть, это банальные бактерии, вызывающие пневмонию? Но для подобных бактерий характерен достаточно мощный иммунный ответ, сопровождающийся значительным повышением температуры.

Конечно, иммунитет может быть ослаблен, как, например, при иммунодефицитных состояниях, но у нас нет никаких данных, чтобы считать нашего пациента «иммунодефицитным».

Таким образом, наш агент, несмотря на то что довольно сильно вредит организму, вызывает незначительный иммунный ответ.

Это возможно, например, при герпесе, вирус которого «умеет договариваться» с иммунной системой и не вызывает мощного ответа, уничтожающего все вирусные единицы, как это бывает при гриппе. Так и наш агент — вредит, но «договаривается». Поэтому у больного и нет сильного иммунного ответа, нет значительного повышения температуры как показателя данной реакции.

Туберкулез, как вы помните, исключил фтизиатр, к которому мама водила ребенка до нас. Грибковую инфекцию исключим самостоятельно — при подобном агенте температурная реакция — ответ организма — должна быть более явной и значительной.

Иногда кашель встречается в анамнезе при том же аскаридозе, но он эпизодичен, существует только на легочной стадии инвазии, а она кратковременна. То есть в анамнезе кашель был бы, но не на протяжении месяцев.

Давайте вспомним, куда ходит наш пациент. А ходит он в школу. При этом не прогуливает. А есть ли в школе другие кашляющие дети (или не в школе, а в семье, например, и не дети, а взрослые, в том числе курильщики)? Скорее всего, есть.

Даст ли нам эта информация какую-нибудь пищу к размышлению? Конечно. В тесных коллективах — группах детского сада, классах школ, семьях — инфекционный агент, даже обладая незначительной контагиозностью, довольно быстро распространяется. Именно поэтому и в школах, и в детсадах часто объявляют карантины по поводу детских инфекций.

Но карантин объявляют при определенной контагиозности, при ярко выраженном течении заболевания и только для ограниченного круга инфекций. А этого у нас нет. У нас есть несколько (а может, один-два) ребенка с кашлем в классе. А остальные здоровы.

Но ведь все дети разные — у кого-то иммунитет получше и ловит всех агентов, которые атакуют организм, у других — хуже, и они простужаются «при малейшем сквозняке». И, кстати… очень часто подобные «частые ОРЗ» связаны с тем, что иммунитет «подорван» постоянной борьбой с паразитами, а паразиты любят «прятаться» и иметь как можно меньше симптомов, как можно менее ярко выраженных. А еще есть кашляющие дети с аденоидитом…

Придется нам опять открыть руководство по дифференциальной диагностике, а может быть, и заглянуть в учебник по микробиологии.

И мы выясним, что существуют так называемые оппортунистические инфекции. Их изучение началось сравнительно недавно — с начала эпидемии СПИДа, когда выяснилось, что из-за угнетения иммунитета при иммунодефиците больной умирает от довольно безобидных инфекций. Появились понятия пневмоцистной и микоплазменной пневмонии, а также были обнаружены такие формы хламидий, которые вызывают заболевания не половой сферы, алегких.

В норме (мы опять вернулись к понятию нормы) этими инфекциями не так-то просто заразиться. И контагиозность мала, и иммунитет всегда на страже. Но мы именно это и видим. Из двадцати-тридцати одноклассников кашляют только двое.

Можем ли мы предположить, что эти дети были выписаны в школу после простуды слишком рано и пошли на урок, когда их организм был ослаблен? Ведь мы прекрасно понимаем, что после любого заболевания возникает некоторая астения, после любой болезни нужна реабилитация. Мы понимаем, что спортсмен после перелома, после снятия гипса не сразу выскакивает на поле играть в футбол, а некоторое время возвращает себе «форму», разрабатывает конечность, наращивает мышцы, проходит курс реабилитации. И если этого не сделать, то и за мячом он будет бегать плохо, и вероятность новой травмы высока. Также и при простуде или ином инфекционном заболевании.

А может быть, наш кашляющий пациент просто устал. Ведь учеба в школе — это нагрузка и стресс. А если еще и дома проблемы, а если еще есть кружки и дополнительные занятия… Возникнет ли астения? Вполне возможно. Конечно, она будет связана с нервной системой. Но мы прекрасно знаем, что утомленный человек заболеет скорее, чем отдохнувший.

Можем ли мы этим объяснить, что заболели двое из тридцати? Те, кто был несколько ослаблен, и микроб смог «зацепиться», преодолеть иммунный барьер.

И произошло это по тем же причинам, по которым инфекционные или иные повреждающие агенты проникают через плацентарный или гематоэнцефалический барьер. Если все нормально, если процессы в человеке находятся в пределах нормы, то преодолеть эти барьеры невозможно. А если процессы сбоят, если организм дал слабину, то агент непременно проникнет через защитный барьер.

Посмотрим теперь на клиническую картину этих оппортунистических инфекций.

При пневмоцисте возникает подкашливаиие, кхеканье. И других симптомов может вовсе не быть. Это, конечно, неудобно, так как хотелось бы иметь триаду симптомов для постановки диагноза. Но это лучше, чем ничего.

Но у нас есть еще приступообразный кашель, субфебрилитет, потливость… Аэто похоже на картину микоплазменной инфекции.

И на рентгене особо ничего не увидели — а это не минус, это плюс для нас, так как для микоплазмоза характерны облаковидные изменения, незначительно усиленный легочный рисунок, т. е. довольно трудно различимые на снимке изменения, особенно если по каким-либо причинам снимок сделан не очень качественно.

Наверное, пора отправить нашего пациента в процедурный кабинет для забора проб. Будем делать анализы,

К нашей радости, сейчас существует диагностика всех этих инфекций как на уровне агента методом ПЦР, так и на уровне определения иммунного ответа организма методом ИФА.

Раз есть симптом, кашель, то мы будем рассчитывать найти методом ПЦР микоплазму, хламидии или пневмоцисту.

Как вы понимаете, мы будем искать геном именно легочных форм этих агентов — хламидии пневмония, микоплазмы пневмония. Урогенитальные виды — хламидия трахоматис и микоплазма хоминис — нас сейчас не очень интересуют.

Аналогично мы будем искать и встречную реакцию организма — антитела к микоплазме, хламидиям, пневмоцисте. За несколько месяцев болезни иммунная система уже должна выработать достаточно большое количество антител класса G к этим микробам. А вот антитела класса М уже могут и исчезнуть.

Мы будем очень рады, если найдем антитела и антигены одного или нескольких этих микробов в анализах. Тогда нам останется только лишь подобрать правильный антибиотик. И это делается уже очень просто. Не так много антимикробных препаратов эффективны приданных возбудителях.

Помните историю про профессора, который лечил бронхиальную астму антибиотиками? У всех этих детей были найдены один или два из перечисленных агентов. И после лечения «приступы» бронхиальной астмы не повторялись более семи лет! То есть у тех «астматиков» не было никакой астмы. А была просто микоплазменная, хламидийная или пневмоцистная инфекция. Кстати, бронхиальная астма, наравне с аллергией, тоже довольно распространенный диагноз-индульгенция.

Хорошо, конечно, если мы нашли лабораторное подтверждение наших рассуждений. Гораздо печальнее будет, если мы инфекционных агентов или ответ организма на их проникновение не найдем.

Тогда мы начнем сначала. И опять осмотрим пациента и опросим маму. А может быть, ребенок храпит? А может быть, у него бывает гнусавый голос, заложенный нос?

Чтобы услышать вовремя ответы на эти вопросы, необходимо хорошо опрашивать. Но еще важнее — внимательно слушать и давать пациенту рассказать все. Лучший способ — молчать и лишь задавать уточняющие вопросы (сухой кашель или с мокротой, утром или днем, единичный или приступами и т. д.)· Если дать пациенту выговориться, он, конечно, наговорит много лишнего и это отнимет некоторое время. Но все же мы потратим меньше времени, чем если сделаем поспешные выводы и пойдем по неверному пути.

Если дать пациенту время высказаться, он обязательно «проговорится», упомянет внешне ничем не примечательный, но важный для нас момент или симптом.

Именно это сейчас и произошло. Ведь гнусавый голос, храп, заложенность носа дают нам все основания отправить ребенка на консультацию к лору. А то и самим взглянуть на заднюю стенку глотки… и обнаружить там нехарактерную, то есть отсутствующую в норме слизь.

И от лора ребенок вернется к нам с диагнозом «аденоидит». И если лор не догадается связать аденоидит, раздражение задней стенки глотки и кашель, то мы, помня о патогенезе «простуды» при прорезывании зубов, сделаем это довольно быстро сами. И лечение назначим совсем другое, совместно с лором.

Мы, конечно, технично забыли про субфебрилитет и потливость. Да и кашель у нас приступообразный утром и вечером. Но субфебрилитет может быть и при аденоидах. Что касается потливости и приступов кашля, то мы их сейчас «отменим» у нашего гипотетического пациента. Наша задача в данный момент всего лишь определить схему мышления, убедиться в удобстве использования патогенетического способа постановки диагноза над симптоматическим подходом. Показать, как это можно сделать, на собирательных виртуальных примерах. Хотя какими бы виртуальными они ни казались, все это — реальные примеры, взятые из многолетней практики.

Несмотря на столь длинное описание, в «полевых» условиях — на вызове, в кабинете — все эти рассуждения у опытного врача занимают считанные секунды. Важно лишь усвоить правильный алгоритм.

Более того, рассуждения, которые отталкиваются от понимания процессов, в реальности занимают гораздо меньше времени, чем подгонка под диагноз. Не считая, конечно, большей точности, удовлетворения от работы и радости от результата лечения.

<< | >>
Источник: Андрей Соколов. Чему не учат докторов: врачебные хитрости. 2017

Еще по теме ЖКТ:

  1. Патология больных с язвами ЖКТ
  2. Глава 3 КАК ЛЕЧИТЬ ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ЖКТ БЕЗ АНТИБИОТИКОВ
  3. Мышьяк (As73, 74, 76)
  4. Демодикоз
  5. Magnesia muriatica
  6. Иттрий (Y90, 91)
  7. Органные неврозы
  8. Психосоматические расстройства при заболеваниях кишечника
  9. Дифференциальная диагностика
  10. Лечение
  11. Клиническая картина органных неврозов
  12. Витамин E (токоферол)