ИНСТРУКЦИЯ,

которая с легкостью заменяла здравый смысл.

И было бы это еще полбеды. Но в работе клиники и врач, и руководство клиники часто сталкиваются с ситуацией, когда приходит один специалист из СЭС и на основании инструкции, которую он принес с собой, делает замечания и штрафует клинику.

На исправление дается некоторое время, клиника все исполняет. Проверять исправления приходит другой контролер из той же самой СЭС… с другой инструкцией… полностью противоречащей первой. Делает замечание, штрафует и… обязывает вернуть «все как было». Как вы понимаете, пользы от такого контроля…

Подавайте вернемся к диагнозу. Когда мы определили, что есть норма для данного больного, мы волей-неволей поняли, что в норме должно происходить с этим пациентом. Причем поняли на органном ил и даже биохимическом уровне. То есть поняли, какие процессы должны происходить. И увидели изменения. Но так как мы при определении нормы ориентировались на процессы, то и изменения этих процессов мы видим на уровне патогенеза, а не на уровне «симптом — диагноз».

Позже мы решим, какими терминами мы опишем все это в истории болезни, а пока нам нужно понять, что есть у нас в арсенале, чтобы повлиять на процесс А, на процесс Б и т. д.

И вот уже мы назначаем лечение, даем рекомендации не исходя из того, какая схема лечения рекомендована для данного диагноза, а исходя из того, какие лекарства, процедуры и прочее повлияют на патологические процессы, какие препараты смогут эти процессы нормализовать или помогут их нормализовать организму.

Также мы будем понимать, на какие процессы нам влиять не нужно, какие процессы (например, кашель, насморк или диарея) в данный момент помогают организму самому справляться с заболеванием. И в эти процессы, разумеется, мы пока вмешиваться не будем.

И вот теперь, понимая, что происходите пациентом, понимая, как ему помочь, мы наконец можем подумать, а какой же диагноз нам писать в карту. Какой диагноз максимально совпадет с нашими назначениями. Ибо мы помним, что к любому диагнозу прилагается инструкция, и нам хорошо бы помнить, какая инструкция для какого диагноза принята сейчас. Чтобы избежать лишней нервотрепки и замечаний от контролеров.

В принципе, мы уже пользовались данным алгоритмом при определении объема помощи грудничку с насморком и гипертермией. в том примере мы фактически исключили патологию, обнаружив, что у ребенка есть нормальный этап развития — лезут зубы. Но решили, что небольшая врачебная помощь все же нужна.

И это нормально. Мы имеем право облегчить страдания ребенка, предотвратить опасные последствия. Ведь когда родители страхуют ребенка, залезающего на лестницу, — они помогают, предотвращают возможную травму, если ребенок упадет. И когда ребенок падает, получает ссадину и синяк, родители успокаивают его, целуют разбитую коленку. Но и лестница, и синяки довольно естественны при развитии ребенка. А если ребенок плохо засыпает, мама поет ему колыбельную.

Так и с зубами. Мы просто спели растущему зубу колыбельную, успокоили воспаление в десне. Давайте посмотрим, как этот же алгоритм работает в других случаях.

Атопический дерматит. Очень распространенный диагноз у детей до года. Впрочем, данный термин мало что объясняет. Поэтому начнем с ребенка. Итак, мы видим ребенка, допустим, трехмесячного возраста. У него есть высыпания на коже. Мелкие красные пятнышки на щеках. Мама жалуется, что, по ее мнению, они чешутся, что ребенок беспокоен, плохо засыпает. Из беседы мы узнаем, что ребенок родился в роддоме, что первые сутки ему давали смесь, что за эти три месяца жизни были некоторые погрешности у мамы в питании в связи с праздниками. И вот, ни с того ни с сего, появились пятнышки.

Но ведь в норме их не должно быть. Значит, нам надо понять, что пошло не так в организме и запустило данный необычный процесс. Давайте подумаем, а где были отклонения от «обычного» процесса в развитии ребенка. Подумаем сточки зрения того, что заложено природой. А природой заложено, что ребенок рождается и получает мамино молозиво, потом молоко. Ведь смесей для искусственного вскармливания не было всего лишь сотню лет назад. А человек-то был таким же. А мы помним, что в роддоме ребенку давали смесь. Это первое «отклонение». Запомним его.

Во время кормления грудью все прошлые века мама ела привычную для себя пищу. Что было, то и ела. Кулинарных изысков, зефирчиков и прочего не было. Это второе отклонение. Но и погрешности в диете, и смесь в роддоме были довольно давно. А других отклонений мы пока не нашли.

Каким же образом тогда нарушения диеты или смесь могли вызвать изменения на коже? Ведь в большинстве случаев мы можем всегда связать причину и следствие. Контакт с инфекцией и клиническое начало болезни после инкубационного периода. Удар и клинику сотрясения мозга, последовавшую после. Съедание чего-либо необычного, испорченного, например в общепите, — и рвоту, понос на следуюший день, чрезмерное употребление алкоголя, наконец, и головную боль следующим утром.

Здесь же такой прямой связи мы не видим.

Конечно, первое, что мы предположим, — это какая-то иммунная реакция. Но в наши представления об аллергии сроки воздействия аллергена и срок реакции организма никак не вписываются.

Но разве только за аллергии отвечает иммунитет, да и настолько ли хорошо и совершенно работает иммунная система у грудничка, как у взрослого человека?

Или тоже развивается, учится, как и остальные органы и системы? Ведь не умеет же грудничок ходить, читать, говорить? Ведь даже игрушку еще толком схватить не умеет, даже переварить молоко полностью не всегда получается, и в стуле обнаруживаются створоженные белые комочки.

То есть мамино молоко ребенку переварить бывает не так-то просто? А это вполне нормальная, естественная еда.

А с помощью чего организм переваривает молоко? С помощью ферментов, которые вырабатываются в ЖКТ. А совершенны ли эти ферментативные системы? Если почти все у ребенка еще не натренировано, не достроено, не дорощено, то логично будет предположить, что и ферментативные системы еще работают не столь совершенно, и это в норме, А ребенок, как мы помним, получил необычную еду еще в роддоме — смесь.

Теперь проанализируем, что же такого необычного в этой еде. Ведь в шесть месяцев, а может, и раньше, ребенок сможет спокойно есть эту смесь и все с ним будет в порядке.

Представим, что мы, взрослые, неожиданно оказались в экзотической стране. С экзотическим климатом и экзотической едой. Буквально все вокруг не похоже на привычное для нас окружение.

Мы едим нечто непонятное… и у нас начинает болеть живот…

Можно провести на себе эксперимент. Давайте сутки есть только ананасы и улиток или еще что-нибудь поэкзотичнее, как в Азии — насекомых, змей и т. д.

Весьма вероятно, что наш желудок будет очень недоволен подобной диетой, о чем не замедлит сообщить нам болью, расстройством стула, а то и рвотой.

И это весьма щадящий пример. Наш ЖКТ сформирован, вырабатывает множество разнообразных ферментов в большом количестве.

А у малыша? Ведь до родов его кишечник не работал вовсе! Сердце билось, ручки и ножки двигались. Но кишечник находился в полном покое, и вот в первые же сутки, когда ребенок и так попадает в сверхэкзотические условия, после привычных и комфортных внутриутробных условий ему сразу предлагается не то, что генетически, из поколения в поколение он ел — молозиво, а нечто совсем иное — смесь.

Это все равно, если бы нетренированный человек пришел в спортзал и ему вместо разминки, гантелек сразу дали бы штангу в 100 кг. Да еще и заставили бы ее поднять несколько раз.

Взрослого человека трудно заставить сделать что-то.

А с младенцем, который не может ответить, такие штуки легко проходят.

Итак, в первые же сутки жизни мы не только накормили ребенка чем-то невообразимым для его организма, так еще сделали это в большом количестве.

Ведь, как вы помните, молоко у мамы приходит не сразу и даже молозиво не вырабатывается сразу в большом количестве. Поэтому в норме ребенок получает не только то, к чему генетически готов, но и получает это в малых количествах, в виде гантелек.

Странно В данном случае не то, что ребенка высыпало, а что высыпания не появились в первые же сутки. Но они не появились, так как дети, на счастье родителей и докторов, категорически хотят быть здоровыми, расти и развиваться. Их воле к жизни можно только позавидовать.

И тем не менее, несмотря на то, что высыпания не появились после смеси, в организме произошел срыв, который пока был не заметен клинически.

В конце концов, этот срыв вылез наружу, стал заметен клинически, на коже. Но как это произошло? Попробуем отгадать механизм. Нечто, что организм на данном этапе переварить не может, попало в ЖКТ. Но организм знает, что его задача — переваривать, и если в него попадает что-либо, он начинает вырабатывать ферменты. Взрослый организм за счет различных рецепторов уже знает, что и в каком количестве нужно выработать при приеме той или иной пищи. Но мы-то говорим про организм, который пока только знакомится с пищей, осваивает навыки по ее переработке, учится.

Вспомните, как ребенок выражает, допустим, радость. Он не только улыбается, он двигает и ножками, и ручками, всем телом. А ведь взрослому организму вполне достаточно только мимических мышц. Примерно так же организм реагирует на новую пищу — вырабатывает все ферменты, какие у него есть. А есть не так много, особенно в количественном выражении.

Но если у нас не хватает «обычной» дозы, силы, чтобы поднять штангу, мы напрягаем все мышцы. Также и организм ребенка. Ферментов явно не хватает для переработки новой пищи. И поджелудочная железа получает команду вырабатывать еще и еще. А ей это не под силу. Возникает точка напряжения.

С другой стороны, если в организм попадает нечто незнакомое, в первую очередь на этот агент реагирует иммунная система. Она должна связать агент и обеспечить его опознание, уничтожение или удаление.

И опять вернемся к общему пониманию о функционировании организма грудничка. Все, что мы можем наблюдать — взгляд, движения, — носит нескоординированный, отчасти хаотический характер. Ребенок пытается взять игрушку, но смахивает ее на пол. Ребенок хочет бросить игрушку, а кулачок не разжимается. И не из-за тонуса. Просто организм еще не понял, что для того, чтобы игрушка упала, необходимо разжать пальцы.

А ведь это довольно простые действия.

Стоит ли удивляться, что иммунная система часто действует столь же хаотично, нескоординированно, а порой и разрушительно.

Итак, нечто необычное попало в организм. Иммунитет начинает выполнять свою прямую функцию, блокировать незнакомый агент. Но делает это настолько неумело, что это начинает напоминать погоню за мухой с молотком в музее стекла, Осколки так и летят во все стороны. И один из этих осколков — кожная реакция. Но почему же через три месяца?

Все довольно просто. Здесь нет никакой аллергической или иной классической патофизиологической составляющей. Также как погрешности в диете могут, в конце концов, закончиться гастритом, алкоголизм — циррозом, а курение — раком, также как недосыпание подтачивает нервную систему, а недостаток витаминов постепенно превращается в авитаминоз, например в рахит, в цингу, так и нарушения диеты грудничка могут не пройти бесследно.

Ведь есть дети, которых не обсыпает, несмотря на любые погрешности в питании. У этих детей иные адаптативные возможности. Как и в спорте, как и в учебе. У каждого свои способности. А мама-то на протяжении этих трех месяцев нарушала диету. И какие-то молекулы попадали к малышу. А бывает и так, что мама или бабушка дадут пососать сушку, огурец, начинают вводить соки в месяц или чуть позже.

Все, что здесь написано человеческим языком, в некоторой степени описано научными словами в работах Казанцевой и Лусс. Но мы не на симпозиуме, наша задача — понять на родном языке, а не на латыни.

Давайте вспомним, какие есть способы лечения аллергии, И чем это похоже на введение прикормов.

Если мы заглянем в любую инструкцию по вскармливанию, то обнаружим, что введение любого продукта рекомендуется начинать с небольшой дозы. Когда мы приходим в спортзал, инструктор дает нам сначала меньшую нагрузку, нежели через месяц интенсивных тренировок. И если у нас есть установленный аллерген, доктор проводит нам курс десенсибилизации, вводя микродозы аллергена в организм.

Так чем отличаются эти три примера? Только тем, что понимается под малой первоначальной дозой. Миллиграмм, грамм, килограмм.

Можно в этом контексте вспомнить, как Шерлок Холмс приучал себя к нечувствительности к ядам. Или как то же самое делали монархи, которые боялись отравления.

Логично предположить, что если во всех этих случаях два плюс два равно четыре, то же самое будет и при введении прикорма. И нам останется только определить, когда организм новорожденного уже достаточно адаптировался к окружающему миру и готов к новым дополнительным нагрузкам и с какой дозы должны начаться наши нововведения. Таким образом, все, что отделяет ребенка, в данном контексте, от болезни — срок и доза. Раньше, больше — болезнь. Позже, меньше — здоровье.

Раньше прикормы начинали вводить с месяца. Сейчас с шести. И это правильно. И это моментально сказалось на уменьшении количества атопических дерматитов и тяжести их течения. А что же нам нужно сделать, чтобы вылечить ребенка, чтобы нормализовать нарушенные процессы?

Мы имеем работающую «на износ» поджелудочную железу, «возбужденную» иммунную систему, кожные симптомы. Справедливости ради, учитывая, что описываемый пример весьма распространен в практике педиатра, отметим, что, как правило, данное состояние сопровождается еще и явлениями со стороны

<< | >>
Источник: Андрей Соколов. Чему не учат докторов: врачебные хитрости. 2017

Еще по теме ИНСТРУКЦИЯ,:

  1. Инструкция
  2. Следование инструкциям
  3. Инструкция для взрослых
  4. Законы, правила и инструкции
  5. ВАРИАНТ 2. ОБЩИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО СКРИНИНГУ
  6. Пошаговые инструкции
  7. 2.2. Общение исследователя и испытуемого, роль инструкции
  8. Инструкции брокеру относительно цен
  9. Инструкция
  10. Инструкция
  11. Инструкция
  12. Инструкция
  13. Инструкция