Альтернативные формы организации добровольного медико-социального страхования. Проблемы определения гарантий в системе добровольного медикосоциального страхования

Условием выхода граждан из системы ОМС и перехода в систему добровольного медико-социального страхования (ДМСС) является гарантия получения ими во всех необходимых случаях медицинской помощи в объеме не ниже базовой программы ОМС за счет средств негосударственного страховщика, причем предполагается, что эта помощь будет как минимум такой же, как в системе ОМС.
Реально же побудительным мотивом перехода в негосударственную систему ОМС будет стремление получить медицинскую помощь, превосходящую социально гарантированную по качеству, объемному наполнению и условиям ее получения.
Таким образом, ДМСС должно выступать синтетическим видом страхования. Оно остается обязательным медицинским страхованием, так как продолжает регулироваться государством в части объема гарантированных программ страхования. Одновременно оно должно быть добровольным медицинским страхованием, т.е. частным и рисковым, так как переход в эту систему осуществляется по выбору застрахованного, и при расчете размеров страховых премий и формировании страховых резервов страховщик должен ориентироваться на данные своей страховой статистики.
При этом в ДМСС неправомерно будет рассчитывать на распространенную в действующей системе ОМС государственную поддержку страховщика посредством предоставления субвенций в случае нехватки средств на страховое возмещение.
Институт экономики переходного периода 46
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования
В системе ОМС предстоящие страховые расходы (стоимость базовой программы ОМС) рассчитываются на основании статистических данных о заболеваемости населения РФ в целом. При этом необходимость несения очень больших расходов на оказание медицинской помощи застрахованным в особых случаях (риск катастрофических расходов при лечении тяжелых наследственных, инфекционных, онкологических и др. заболеваний) компенсируется низкой вероятностью наступления таких событий в большой выборке. По этой причине при осуществлении ДМС, охватывающего существенно меньший контингент населения, страховщики избегают включения в предлагаемые клиентам программы обязательства покрытия подобных расходов на лечение определенных заболеваний, в частности онкологических.
Граждане, принявшие решение о переходе в ДМСС и заплатившие страховщику за это страхование, будут рассчитывать на получение необходимого объема медицинских услуг на уровне и на условиях, принятых в системе ДМС. Однако страховщик при этом будет лишен возможности производить обычные для системы ДМС исключения из страховых программ заболеваний, связанных с катастрофическими для страховщика затратами. Достаточно очевидно, что при уменьшении объема выборки влияние таких событий на финансовый результат страховой деятельности будет очень велико.
Стремление страховщиков защитить себя от последствий катастрофического ущерба приведет либо к жесткой селекции рисков, либо к существенному повышению тарифов на страхование в системе ДМСС. Обе эти тенденции будут являться реальным тормозом в развитии системы ДМСС.
В настоящее время серьезным ограничением развития ДМС является уровень цен на страховые программы. Страховые взносы в программах ДМС, предполагающих комплексное обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях, достаточно велики из-за незначительного количества застрахованных по таким договорам. В системе ДМС застраховано лишь около 2% населения России. При этом застрахованными являются в основном работники крупных предприятий. Число предприятий, участвующих в системе ДМС, не превышает 10% от их общего числа.
Идея создания системы ДМСС предполагает устранение существующей двойной оплаты медицинской помощи страхователем, который, платя социальный налог за своих работающих, одновременно страхует их по ДМС.
При выходе застрахованных из системы ОМС часть ЕСН направляется на компенсацию взносов страхователей (работодателей
Институт экономики переходного периода 47
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования
и/или самих работников) в систему ДМСС. Однако при этом страхователь переходит в систему ДМСС по полному объему рисков, теряя право на лечение в системе ОМС. Это означает увеличение лимита ответственности страховщика, а следовательно, должны будут возрасти цена страхования и размеры страховых взносов. При этом возникает опасность, что при небольшом числе страхователей в системе ДМСС получаемый ими налоговый бонус по ЕСН не превысит увеличения стоимости страхования в этой системе, по сравнению с ДМС, и таким образом выход из системы ОМС окажется невыгодным. Однако для обоснованных выводов о сравнительном влиянии этих факторов на финансовую устойчивость предлагаемой системы ДМСС необходимо проведение специального актуарного анализа.
Поскольку цена на страховой продукт зависит от вероятности и величины выплат, которые необходимо будет произвести страховщику, ключевым вопросом реализуемости системы ДМСС является определение объема обязательств страховщика перед застрахованными. Справедливости ради нужно отметить, что уточнение обязательств государства перед гражданами является ключевым вопросом и в системе ОМС. Размытость формулировок Программы государственных гарантий в части определения объема бесплатных медицинских услуг и отсутствие экономически обоснованных стандартов медицинского обслуживания не позволяют провести четких границ между бесплатной и платной медицинской помощью, приводят к декларативности государственных гарантий, росту объемов прямых и теневых платежей в здравоохранении и увеличивают неудовлетворенность населения качеством бесплатного медицинского обслуживания. Именно эти обстоятельства служат побудительными мотивами для обращения граждан к ДМС и стимулируют его развитие. Чем менее определенным является объем государственных гарантий в системе ОМС, тем большая доля граждан стремится перейти в информационно и экономически более прозрачную и детерминированную систему ДМС.
Однако отсутствие четких границ государственных гарантий становится серьезнейшим препятствием для развития предлагаемой системы ДМСС. Без уточнения обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОМС разрешение выхода из этой системы и перехода в ДМСС может повлечь негативные последствия. Внедрение ДМСС на фоне завышенных социальных ожиданий при отсутствии определенности в объеме ответственности довольно быстро приведет к
Институт экономики переходного периода 48
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования
развитию социального конфликта. Поэтому начинать внедрение системы ДМСС можно только после подробной детализации обязательств государства в рамках базовой программы ОМС.
Основными «технологическими узлами», требующими решения при создании системы ДМСС, являются:
? определение формы страхования (коллективное или индивидуальное);
? форма платежа за страхование (единовременно или в рассрочку);
? схема возврата части средств ЕСН (компенсация за понесенные расходы или налоговый вычет);
? содержание программы страхования;
? требования к страховщику;
? организация системы контроля за осуществлением ДМСС.
<< | >>
Источник: С.В. Шишкин. Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социальногострахования. 2003

Еще по теме Альтернативные формы организации добровольного медико-социального страхования. Проблемы определения гарантий в системе добровольного медикосоциального страхования:

  1. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования. Особенности ДМС
  2. Добровольное медицинское страхование
  3. Добровольное страхование
  4. Добровольное медицинское страхование
  5. С.В. Шишкин. Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социальногострахования, 2003
  6. Обязательное и добровольное страхование
  7. Постановление фонда социального страхования Российской Фе-дерации от 5 августа 1999 г. № 42 Об утверждении Временного по-рядка учета и расходования на цели государственного социального страхования средств, поступающих от организаций, перешедших на уплату единого налога на вмененный доход для определенных ви-дов деятельности
  8. Понятие договора добровольного страхования
  9. Обязательное и добровольное страхование
  10. Добровольное страхование имущества граждан
  11. Добровольное страхование от несчастных случаев
  12. Общие положения добровольного страхования от несчастных случаев
  13. Государственные гарантии устойчивости финансовой системы обязательного социального страхования
  14. Сущность, принципы и формы организации социального страхования
  15. Страхование строений.Добровольное страхование строений и квартир
  16. Финансовая система фонда социального страхования Российской Федерации1. Тарифы страховых взносов в фонд социального страхования Российской Федерации
  17. Управление системой обязательного социального страхования