Доступность медицинской помощи

Государственные гарантии оказания населению медицинской помощи и их финансовое обеспечение
В советском государстве всем гражданам впервые в мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи.
Но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья “обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан”. При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.
В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что “медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно”.
Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналистского отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами, при этом декларируемые гарантии не соизмеряются с экономическими возможностями. Это и влечет расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств государства.
Введение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС) призвано было изменить такое положение. Закон “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам были сформулированы в весьма общем виде и не конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Тарифы взносов на ОМС работающего населения, равные 3,6 % от фонда заработной платы, были установлены в 1993 г. без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.
Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 – 17,2; 1993 – 10,2; 1994 – 4,1; 1995 – 2,8; 1996 – 1,4; 1997 – 1,2; 1998 – 1,1; 1999 – 1,6; 2000 – 1,4; 2001 – 1,2).
Если обязательства государства оказываются неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязанность как минимум финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Но тогда дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.
В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатную медицинскую помощь, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33 % (рис. 4.1, табл. 4.1). И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76 %<54>. Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.
В 1998 г. правительство сделало важный шаг, направленный на уточнение существующих гарантий. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 впервые была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Затем каждый год принимался новый вариант программы с небольшими изменениями.
Программа устанавливает, что гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
- стационарная помощь:
а) при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
б) при патологии беременности, родах и абортах;
в) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
г) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Программа не предусматривает каких-либо изменений в исторически сложившемся перечне видов медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно.
Но в ней впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (табл. 4.2).
Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1999 г., за 2000 г., форма ‹ 47; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. С. 48-49; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. С. 178-179.
Чтобы сбалансировать ресурсные возможности государства с этими гарантиями, показатели объемов медицинской помощи, установленные в программе, отличаются от объемов фактически оказанной медицинской помощи. Программа предполагает серьезную трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов. С начала 90-х годов начался процесс сокращения числа больничных коек, обусловленный уменьшением государственного финансирования здравоохранения (табл. 4.3). Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Программа предусматривала уменьшить на 18,5 % объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить соответствующее лечение в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь, который составлял в среднем по стране
27 %, должен возрасти до 35-40 %.
Однако в программе не были определены сроки достижения желаемых структурных изменений и отсутствуют финансовые нормативы и финансово-экономические механизмы обеспечения установленных гарантий. Первоначальные варианты программы, подготовленные Минздравом РФ, предусматривали введение подушевых нормативов затрат на обеспечение установленных объемов медицинской помощи. Такие нормативы должны были бы использоваться в расчетах межбюджетных трансфертов. Но вследствие жесткой отрицательной позиции Минфина РФ по этому вопросу финансовые нормативы были исключены из проекта программы. Экономические показатели содержатся лишь в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые ежегодно утверждаются Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС. Это показатели средней стоимости одного вызова скорой медицинской помощи, одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, одного дня пребывания в дневном стационаре, одного койко-дня в стационаре.
Используя эти параметры, можно оценить размеры требуемых затрат на предоставление фактических объемов медицинской помощи населению (напомним, что они выше показателей программы в части стационарной медицинской помощи). В 1998 г. они должны были бы составить 3,8 % ВВП<55>. Сумма бюджетных расходов на здравоохранение и взносов на ОМС работающего населения составила в 1998 г. 3,1 % ВВП. В результате уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения равнялся 82 %. Расчет, выполненный по аналогичной схеме для 2001 г., показывает, что необходимые затраты должны были бы равняться 3,2 % ВВП, в то время как государственное финансирование здравоохранения составило 2,8 % ВВП. Соответственно уровень финансового обеспечения государственных гарантий равнялся 85 % (рис. 4.2). То есть обеспеченность государственным финансированием фактически оказанных объемов медицинской помощи населению, незначительно выросла за анализируемый период.
Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной. В субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети медицинских учреждений. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в 1999 г. в размере 40 %-50 %<56>.
<< | >>
Источник: А. Л. Александрова, Л. Н. Овчарова. Доходы населения и доступность социальных услуг. 2003

Еще по теме Доступность медицинской помощи:

  1. 3.1. Ориентировочные сроки оказания медицинской помощи в химическом очаге и на этапах медицинской эвакуации.
  2. Расходы населения на медицинскую помощь
  3. Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан (фрагмент)
  4. ПОЛОЖЕНИЕ о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации
  5. Профилактика и оказание медицинской помощи при поражении BZ
  6. Оказание медицинской помощи и лечение отравлений ДЛК.
  7. 3. Профилактика и оказание медицинской помощи при ипритных поражениях.
  8. Оказание помощи в очагах химического заражения ФОВ и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ)
  9. Профилактика, оказание медицинской помощи при поражениях ФОВ и ТХВ, влияющих на генерацию, проведение и передачу нервного импульса.
  10. Доступность эвристики
  11. Проблемы доступности высшего образования
  12. Доступность образования
  13. ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙ-СКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬ-НОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ от 24 октября 1996 г. № 363 / 77 О совершенствовании контроля качества медицинской по-мощи населению Российской Федерации
  14. А. Л. Александрова, Л. Н. Овчарова. Доходы населения и доступность социальных услуг, 2003
  15. Помощь мне, помощь тебе
  16. О МЕДИЦИНСКИХ ОШИБКАХ ГОВОРИТЬ НЕ ЛЮБЯТ. ОБХОДЯТСЯ ОНИ ДОРОГО. ИСПРАВИТЬ ИХ НЕ ВСЕГДА УДАЕТСЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, РЕКОМЕНДАЦИИ МИНЗДРАВА, ИНТУИЦИЯ ИЛИ МНЕНИЕ БОЛЬШИНСТВА ОТ НИХ НЕ СПАСАЮТ. ЭТИ ОШИБКИ БЫВАЮТ ОЧЕВИДНЫМИ, ТАЙНЫМИ И УМЫШЛЕННЫМИ
  17. ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 1: НЕ ПРОВОЦИРОВАТЬ АГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 2: ВАША ЗАДАЧА - БЕЖАТЬ ИЛИ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ, В КРАЙНЕМ СЛУЧАЕ - ЗАЩИЩАТЬСЯ ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 3: ЕСЛИ ВАС ПОЗВАЛИ НА ПОМОЩЬ, И ВЫ МОЖЕТЕ ЕЕ ОКАЗАТЬ, ПОМОГИТЕ ПОСТРАДАВШЕМУ, ЕСЛИ ВЫ НЕ В СИЛАХ ПОМОЧЬ САМИ, ПОМОГИТЕ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 4: ОБРАТИТЕСЬ В МИЛИЦИЮ
  18. СОВЕТ (давать совет) СОВЕТ (ЛАВЛТЬ СОВЕТ) см. ПОМОЩЬ ДРУГИМ СОВЕТ (ПОЛУЧИТЬ СОВЕТ) см. ПОМОЩЬ ОТ ДРУГИХ СОГЛАШЕНИЕ
  19. Изъяны систем обязательного медицинского и социального страхования. Изъяны системы обязательного медицинского страхования